気管支喘息
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| 気管支喘息のデータ | |
| ICD-10 | J45.9 |
| 統計 | |
| 世界の患者数 | 約3億人 （2004年）[1] |
| 世界の死亡者数 | 255,000人 （2005年）[2] |
| 日本の患者数 | 235万人 （1996年）[3] |
| 日本の死亡者数 | 3,198人 男性1,565人 女性1,633人 （2005年）[4] |
| 学会・関連機関 | |
| 日本 | 日本呼吸器学会 日本アレルギー学会 |
| 世界 | GINA 世界アレルギー機構 米国胸部疾患学会 欧州呼吸器学会 |
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気管支喘息（きかんしぜんそく、Bronchial Asthma）とはアレルギー反応や細菌・ウイルス感染などが発端となった気管支の炎症が慢性化することで気道過敏性の亢進、可逆性の気道狭窄をおこし、発作的な喘鳴、咳などの症状をきたす呼吸器疾患である。喘息発作時にはこれらの症状が特に激しく発現し、死（喘息死）に至ることもある。単に「喘息」あるいは「ぜんそく」と記す場合、一般的には気管支喘息のことを指す。東洋医学では哮喘（哮は発作性の喘鳴を伴う呼吸疾患で、喘は保迫するが喘鳴は伴わない呼吸疾患である。双方は同時に見られることが多い為、はっきりとは区別しにくい。虚証・実証に区別はされるが、気機（昇降出入）の失調で起こる。）
なお、うっ血性心不全により喘鳴、呼吸困難といった気管支喘息類似の症状がみられることがあり、そのような場合を心臓喘息と呼ぶことがあるが、気管支喘息とは異なる病態である。
目次 |
[編集] 歴史
喘息という言葉はギリシャ語の「aazein」という"鋭い咳"を意味する言葉に由来する[5]。 この言葉は紀元前8世紀のイリアスに登場するのが最初とされている。そして紀元前4世紀にヒポクラテスはこの病気が仕立て屋、漁師、金細工師に多いこと、気候と関係していること、遺伝的要因がある可能性があることを記載した。2世紀にはガレノスは喘息が気管支の狭窄・閉塞によるものであることを記し、基本病態についての考察が始まった。
その後喘息についてさまざまな考察、文献が発表されたが、このころまで喘息という言葉は今日でいう気管支喘息のみならず呼吸困難をきたすさまざまな病気が含まれていた。今日でいう気管支喘息についての病態にせまるには17世紀まで待たねばならない。17世紀イタリアの「産業医学の父」ベルナルディーノ・ラマツィーニは喘息と有機塵との関連を指摘し、またイギリスの医師ジョン・フロイヤーは1698年、A Treatise of the Asthmaにおいて気道閉塞の可逆性について記載した。1860年にはイギリスのソルターは著書On asthma: its pathology and treatmentの中で気道閉塞の可逆性と気道過敏性について述べ、またその後19世紀末から20世紀初頭にはエピネフリンやエフェドリンが開発され、気管支拡張薬が喘息の治療として使用されるようになった。この頃まで喘息の基本病態は可逆性のある気管支収縮であると考えられていた。
1960年代に入り気管支喘息の基本病態が気道の慢性炎症であることが指摘され始め、1990年にイギリス胸部疾患学会（BTS）の発表した喘息ガイドライン、および1991年にアメリカ国立衛生研究所（NIH）の発表した喘息ガイドラインにおいて「喘息は慢性の気道炎症である」ことにコンセンサスが得られた。これによりステロイド吸入により気道の炎症を抑え、発作を予防するという現在の気管支喘息の治療戦略が完成した。
[編集] 分類
幼児期に発症することの多いアトピー型と40歳以上の成人発症に多くみられる非アトピー型の2型がある。
[編集] 疫学
2004年の試算で世界に3億人の喘息患者がおり、年間255,000人が喘息で死亡している[6]。また喘息死の80%以上は低～中低所得国で発生しており、今後10年間で喘息死はさらに20%増えるだろうと予測されている[2]。喘息の有症率は1～18%程度と国によって報告にばらつきがあるが、多少強引にまとめると先進国で5～10%程度、発展途上国では1～4%程度である。
日本では1996年の統計で喘息の累積有症率（現症と既往の合計）は乳幼児5.1%、小児6.4%、成人3.0%（16～30歳では6.2%）である[7]。1960年代は小児、成人とも有症率は1%程度であったものが近年増加の傾向にあり、10年の経過で1.5～2倍程度増加している[8]。日本における喘息による死亡者数と人口10万人あたりの死亡率は1995年には7,253人（5.8）、2000年には4,473人（3.6）、2001年には4,014人（3.2）、2002年には3,771人（3.0）、2003年には3,701人（2.9）、2004年には3,283人（2.6）と、年々低下傾向にある（厚生労働省人口動態統計より）。死亡者の約半数は、重度の発作を軽発作だと思い適切な治療が遅れたあるいはされなかった事が原因であるといわれている。
[編集] 症状
タバコの煙等の環境刺激因子（アレルゲン）、寒気、運動、ストレスなどの種々の刺激が引き金となり、これらに対する過敏反応として気管支平滑筋、気道粘膜の浮腫、気道分泌亢進などにより気道の狭窄・閉塞が起こる。気道狭窄によって、喘鳴、息切れ、咳などの症状を認める。喘息発作時にはこれらの症状が激しく発現し、呼吸困難や過呼吸、酸欠、体力の激しい消耗などを伴い、時には死に至ることもある。いわゆる、かぜをひくと症状がひどくなることも多い。
アトピー型の喘息患者が発作を引き起こすのはI型アレルギーにより化学伝達物質が発生するためである。その誘因は細菌・ウイルス感染、過労、ハウスダスト（埃・ダニ・花粉・カビなど）・食物・薬物などのアレルゲン、運動、タバコ、アルコール、気圧変化、精神的要因などさまざまである。
小児喘息においてダニは枕投げなどで舞い上がり気管支喘息を悪化させることが知られている。しかし、シドニーの調査により発生率には影響しないと報告された。かつて言われていた掃除の徹底はダニを完全に排除することは不可能なため、通常の掃除と同じでよいとされている。しかし、通称ごみ屋敷の大量のホコリを吸わせる実験を2年も3年も出来ないのと、親がごみ屋敷であることを医師に隠す特徴があるため、まったく影響がないとも言いがたい。かぜをひくと症状がひどくなることも多い。ペットのフケなどやダニやノミの死骸の影響もある。夏の時期がノミなどが増えるためである。また、かぜをひくと悪化する。体調が崩れやすい気温低下が起こる夜に起こりやすい。９３％夜におこるとの報告もある。物理的に寝る姿勢により、気管支の鼻水のような液体が寝る姿勢でよりいっそうつまることで、おこりやくなる。鼻水のような液体が気管支の中でも出ることが知られている。大人で２００ＣＣである。寝る姿勢で鼻水が詰まりやすいが、気管支も同じようである。よってイスに座るような姿勢で寝るとその時は改善が見られる。一般の医者は薬だけで直そうとしているが、家の中の虐待的なハウスダストは、子供にとって最悪である。家が故意に汚い場合は、児童相談所に通報したほうが良いレベルの場合もありえる。近頃の家庭はごみ屋敷と言われるように汚い家もある。昔は保健所が赤紙を貼ったものである。家族にはハロゲン投光機などでハウスダストのものすごさを定期的に診察のたびに見せてやったほうがよい。また幹線道路が近く排気ガスと花粉が化合した物が影響との報告もある。距離と風向きに注意したい。気圧変動も心配である。また母親がそうじをしたくない傾向が強く、また主治医にも報告しないので、シドニーのような結果が出ている可能性もある。父親がハウスダストなどの分析してあげる必要もある。ヒーﾋﾞーゼーゼーと音を出す子供を家族全体で本気で取り組む必要がある。
一方、非アトピー型の気管支喘息の病態生理はまだはっきりしていない。だが、十分な投薬を受けてもコントロールがつかない喘息では呼吸器へのウイルスなどの持続感染が関係している可能性が出てきている。このような場合、心理面に原因がある訳ではなく学校、会社などの日常生活はもちろん、軽い散歩でも慢性の炎症が悪化・難治化していき、また過労になればなるほど悪化する。
[編集] 喘息死の危険因子
- 15歳以上
- 難治性喘息
- 重篤発作の既往
- MDI・ネブライザー過度依存傾向
- β2刺激薬のみによるネブライザーの自宅利用
- 不規則な治療
- 頻回の発作による救急室受診
- 重篤な薬物・食物アレルギー歴
- 合併症（乳幼児の下気道感染症・気胸・10歳以上の右心肥大）
- 外科的緊急手術
- 欠損・崩壊家庭、独居
- こだわらない、活動的性格による過労や疲労の蓄積
- 患者を取り巻く医療環境の不整備
[編集] 検査
- 理学所見
- 聴診にて、呼吸音で笛声音(wheeze, piping rale）が発作時に聴取されることが多い。ただし必ず発作時に喘鳴が聴取されるとは限らない。症状は気候や時間帯で変化しうる。
- 呼吸数増多（英 tachypnea）やチアノーゼ（英 cyanosis）がみられることもある。
- 気道可逆性試験
- 気管支喘息の診断には気道閉塞の可逆性を証明することが重要である。β2刺激薬吸入前後、あるいは2-3週間のステロイド内服・吸入前後で呼吸機能検査を行い、1秒量が200ml以上かつ12%以上改善した場合、気道可逆性ありと診断する。ただし検査時に喘息発作が起きていない場合、気道の可逆性を証明できないこともあるため自宅にピークフローメーターを持って帰ってもらい、ピークフロー値に20%以上の日内変動がみられた場合も気道可逆性ありと診断できる。
- スパイロメトリー
- 血液ガス
- 胸部X線写真
- 通常は異常を認めない。喘鳴や気道狭窄を来す他の疾患（腫瘍や肺炎など）や心不全を除外することが重要である。
- 血液検査
- 末梢血中好酸球の増加や非特異的IgE値の上昇がみられれば、本疾患の補助診断となりうる。また、アレルゲンを調べるために、アレルゲン特異的IgE抗体を測定する。
- 病理学的所見
- 気管支壁に好酸球浸潤と平滑筋肥大が認められる。
- 鼻茸をアスピリン喘息では合併することが多い。
[編集] 治療
[編集] 薬物治療
気管支喘息治療薬は「長期管理薬」（コントローラー）と「発作治療薬」（リリーバー）に大別される。発作が起きないように予防的に長期管理薬を使用し、急性発作が起きた時に発作治療薬で発作を止める。発作治療薬を使う頻度が多いほど喘息の状態は悪いと考えられ、長期管理薬をいかに用いて発作治療薬の使用量を抑えるかということが治療の一つの目標となる。長期管理薬では吸入ステロイド薬が最も重要な基本薬剤であり、これにより気管支喘息の本体である気道の炎症を抑えることが気管支喘息治療の根幹である。重症度に応じて吸入ステロイドの増量、経口ステロイド、長時間作動型β2刺激薬（吸入薬・貼り薬）、抗アレルギー薬、抗コリン剤などを併用する。長期管理薬を使用しても発作が起こった場合は、発作治療薬を使用する。発作治療薬には短時間作動型β2刺激薬、ステロイド剤の点滴などが使われる。
1997年、β刺激薬であるベロテックエロゾル®（臭化水素酸フェノテロール）の乱用による死亡者増加が日本において大きな問題となった。これはβ2刺激薬の副作用によるものとは言えず、β2刺激薬の吸入により一時的に症状が改善するために大発作に至る発作でも病院の受診が遅れたことが主因と考えられている。
- 吸入ステロイド
- 強力な抗炎症作用を持ち、コントローラーとして用いられる。起こってしまった発作を改善させる作用は期待できない。吸入ステロイドとしてはバイオアベイラビリティ（吸収されて血流中に残り、全身に分布する量）が低い薬剤が用いられるため、全身性の副作用（高血圧、肥満、骨粗しょう症、身長の伸びの抑制など）はほとんどないといえる。副作用としては嗄声、口腔内カンジダなど。吸入後はうがいをして口腔内から薬剤を洗い流す必要がある。
- フルタイドディスカス・ロタディスク®、パルミコート・タービュヘイラー®、タウナス®といったドライパウダー製剤、キュバール®(ベクロメタゾン)、フルタイド・エアー®といったガス噴霧製剤(エアロゾル)がある。またドライパウダー製剤・ガス噴霧製剤などが上手に吸入できない小児などのために、デポ・メドロール®(酢酸メチルプレドニゾロン)、パルミコート®にはネブライザーで吸入できる吸入液がある。
- テオフィリン（テオロング、テオドール）製剤
- テオフィリンは気管支拡張作用と抗炎症作用を併せ持つ。テオフィリン関連痙攣と呼ばれる副作用が報告され、日本のガイドラインでは小児に対してはその位置づけが後退傾向にある。
- β2刺激薬
- 吸入薬は短時間型は発作時にリリーバーとして用いられ、長時間型はコントローラーとして用いられる。
- 短時間型吸入薬としてはサルタノール・インヘラー、メプチン・エアー、ベロテック・エロゾルなど
- 長時間型吸入薬としてはセレベント・ディスカス、アドエアー（ステロイドとの合剤）などがある。
- 貼付剤、内服薬などの剤形もあり、年齢・症状にあわせてそれぞれ用いられる。
- 抗ロイコトリエン薬
- プランルカスト、ザフィルルカスト、モンテルカストといった薬剤が上市されている
- 抗アレルギー薬
- IPD®, ケタス®などといった化学伝達物質阻害剤、アレジオン®といった抗ヒスタミン剤なども処方されることがある。
- 経口ステロイド薬
[編集] 携帯用吸入器
吸入ステロイド薬や気管支拡張剤等、定量噴霧吸入器を用いる吸入薬にはフロンが含まれるエアロゾル製品があったが、モントリオール議定書に基づき代替フロンなどへ変更された。代替フロンを使用した製品も2020年までにドライパウダー製剤へ一本化される。ドライパウダー製剤は完全に自力で吸わなければならないため（蕎麦がすすれる程度の力が必要）、高齢者や年少児、重篤な発作が起こっている場合等吸気初速が遅い患者では吸えない可能性があることが問題となる。また、器具によっては吸入器を使った感覚が乏しいものもあり、稀に空になった製品を気づかずに使用し続けてしまう患者がいるが、ドライパウダー製剤はカウンター付きの物がある等、残りの使用回数を把握しやすくしている。エアロゾル剤は中身が見えない為、外観では残り使用可能回数が分からず、使用する際に初めて空と気づくことやまた薬効成分の含まれないガスのみを吸入することがあり問題となる。薬剤によっては吸入した際の違和感、味覚が残るため、それを敬遠する患者もいる。
[編集] その他の治療
喘息体操や乾布摩擦、体力づくりが効果を発揮する患者もいる。ただし、呼吸筋を鍛えたことにより病状が良くなったと感じるため（ピークフロー値の上昇）で炎症が治まったわけではない。また、古くから水泳によって改善するといったことも言われているが上記の乾布摩擦と同じ理屈であり、場合によってはプールの塩素によって更に悪化することもあり注意が必要である。水泳による疲労で喘息を発病した患者もいる。
直接の治療行為には該当しないが、ピークフローメーターにより日頃のピークフロー値の記録をしておくことで自覚症状のない軽い発作を発見できたり、発作がおきやすい時期、時間帯等を把握しやすくなるため、喘息の管理に有効である。
精神的要因が発作を起こす直接的な引き金となるごく一部の患者には安定剤や心理療法が有効な場合がある。しかし、喘鳴が聞こえないが呼吸機能は低下している患者や呼吸機能や酸素飽和度に異常はなくても炎症の悪化により一時的に息苦しい患者、ブロンコレアで痰が大量に詰まり息苦しさを訴えている患者などの場合、それを精神的な訴えととらえ心療内科に転院させて安定剤や心理療法で治療しても無効である。また、難治性喘息に心理療法を施すことも基本的に無効である。難治性喘息患者にとっては日常生活自体が慢性炎症の悪化要因であることが多く、無理を軽減することで緩解したと勘違いしている場合もある。精神的要因と無関係な患者が医師に精神面を強調される多くの原因は医師の知識不足もしくは医学的に未解明で分からないが医師としての威厳を保つために「分からない」とは言わず、「心因性だ」と分かっているかのように発言するためである。
喘息が治る事を過剰に宣伝し、大量の本やグッズなどを買わせる医師や業者がいるので注意が必要。安易にこれらの医師や業者を信じ自然治癒力や自律神経のコントロールに固執した結果、発病初期や炎症の悪化時に吸入ステロイドや内服のステロイドによる十分な抗炎症治療を受けず難治化していき、吸入ステロイドを中心とした濃厚な治療を受けてもコントロールできない患者もいる。これらの難治性喘息患者の中には精神的な要因をなくせば喘息は治ると信じ、主張している者もいる。しかし、難治性喘息患者の呼吸器にはおそらくウイルスなどが持続感染しており慢性炎症は常に刺激を受けている過敏な状態であり、日常生活自体が炎症の悪化要因となってしまうのでその事と精神的な要因との区別がついていない可能性が高い。難治性喘息患者の慢性炎症を完全に抑える事は今の医学では非常に難しくおそらく絶対安静下で大量のステロイドを長期に投与すれば可能かもしれないが、現実的には発作をうまく切り抜けていくように治療するしかない。慢性炎症を抑えられずにある程度の年月が経つとリモデリングがおきてさらに難治化していく。副作用のない内服のステロイド、抗ウイルス薬、リモデリング治療薬の存在しない今の医学では全ての喘息を治す事は不可能。治る見込みがあるのはアトピー要因や過労、風邪（一過性で完治した場合）で発病した患者などのみで吸入ステロイドを中心とした薬物治療で完全にコントロールでき、その中には薬物治療をやめる事ができる患者もいる。
高容量の吸入ステロイド、内服のステロイドの常用を含めた一般的な喘息治療でコントロールが不可能な場合、保険適用外の免疫抑制薬を使う事もある。コントロールが不可能な原因として呼吸器への複数のウイルスによる混合持続感染やリモデリングなどが考えられるが、はっきりと医学的に証明された訳ではない。
慢性呼吸不全の患者には在宅酸素療法を行う。この場合、身体障害者手帳が交付される。
[編集] 気管支喘息の亜型
[編集] アスピリン喘息
アスピリンなどの非ステロイド系抗炎症薬の服用から数分～1時間後に鼻汁過多、鼻閉、喘息発作が起こる。成人喘息患者の約21%は誘発試験でアスピリン喘息を起こしたとの報告がある[9]。 鼻茸や嗅覚低下を合併することが多い。
[編集] 咳喘息
咳喘息(cough variant asthma; CVA)の症状は、慢性に咳が出る（8週間）。呼吸困難・喘鳴はない。気管支拡張薬が有効。
[編集] 気管支喘息と鑑別を要する疾患
- 慢性閉塞性肺疾患（Chronic Obstructive Pulmonary Disease; COPD）
- 気管支喘息と同様に特に感冒罹患時に喘鳴、呼吸困難をきたすことがある。気管支喘息よりも気管支拡張剤に対する反応が悪く喫煙との関連が深く、また高齢者に多くみられることが異なる点である。
- アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（Allergic BronchoPulmonary Aspergillosis; ABPA）
- 気管支喘息患者の1%程度にみられると報告される。真菌の一つであるアスペルギルスに対するアレルギーによりおこり、喀痰中の粘液栓、中枢性気管支拡張、肺浸潤影などを特徴とする。ロイコトリエン拮抗薬との関連が指摘されている。
- アレルギー性肉芽腫性血管炎（チャーグストラウス症候群）
- 気管支喘息患者の5000人に1人程度に発症すると報告される。病気の本体は全身の小動脈〜細動脈の炎症（血管炎）であり、発熱、手足のしびれ（末梢神経炎）、筋肉痛、関節痛など多彩な症状を呈する。
- ブロンコレア（気管支漏）
- 卵の白身のような外観を呈した喀痰を1日に100ml以上、難治時に喀出する病態。患者はかなりの苦痛を伴うがほとんどの場合心理的なものと判断され、診断も治療も受けられず難治化していく。安易な去痰剤や不十分な吸入ステロイドのみでの治療、その場しのぎの一時的な内服のステロイドの投与は治療の遅れ、難治化につながる。ステロイドの副作用を強調しブロンコレアを軽視した医師ではなく、ブロンコレアの専門医による適切な診断と専門医の下での内服のステロイドでの治療が必要。発病初期に十分な治療を受ける事ができた場合を除き、長期入院して絶対安静下での大量のステロイドを用いた治療となる。治療が遅れるほどステロイドの使用量が増える。喘息にブロンコレアが合併すると難治性喘息に移行する事が多い。
[編集] 脚注
- ^ Masoli M, Fabian D, Holt S, et al. "Global Initiative for Asthma（GINA） program: the global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report." Allergy 59, 2004, p.p. 469-478. PMID 15080825
- ^ a b WHO Fact sheet N°307
- ^ 厚生省長期慢性疾患総合研究事業報告、喘息に関する研究 平成8年
- ^ 平成17年人口動態統計（厚生労働省大臣官房統計情報部人口動態・保健統計課）
- ^ Marketos SG, Ballas CN. Bronchial asthma in the medical literature of Greek antiquity. J Asthma. 1982;19（4）:263-9. PMID 6757243
- ^ Beasley R. "The global burden of asthma report. Global initiative for ashma（GINA）" 2004
- ^ 平成8年度厚生省長期慢性疾患総合研究事業
- ^ 日本アレルギー学会喘息ガイドライン専門部会監修『喘息予防・管理ガイドライン2006』 協和企画、2006年、22頁。
- ^ Jenkins, C; Costello, J & Hodge, L (2004), "Systematic review of prevalence of aspirin induced asthma and its implications for clinical practice", BMJ 328: 434-439, PMID 14976098full text
[編集] 関連項目
[編集] 参考文献
- 『EBMに基づいた喘息治療ガイドライン2004など』 厚生科学研究班編 （Minds医療情報サービス）
[編集] 外部リンク
- ぜんそくタウン （ぜんそくタウン）
- Zensoku.jp （グラクソ・スミスクライン株式会社）
- The Global Initiative for Asthma（GINA）（英語）
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