Choroba wrzodowa

Z Wikipedii

	Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
(morbus ulcerosus ventriculi et duodeni)
ICD-10:	K25-K26
K25-K26.0 {{{X.0}}}
K25-K26.1 {{{X.1}}}
K25-K26.2 {{{X.2}}}
K25-K26.3 {{{X.3}}}
K25-K26.4 {{{X.4}}}
K25-K26.5 {{{X.5}}}
K25-K26.6 {{{X.6}}}
K25-K26.7 {{{X.7}}}
K25-K26.8 {{{X.8}}}
K25-K26.9 {{{X.9}}}

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy – obecność wrzodów trawiennych czyli ubytków w ścianie żołądka lub dwunastnicy. Występują one najczęściej w dwunastnicy. Częściej chorują mężczyźni. Najczęstszymi przyczynami są zakażenie Helicobacter pylori i nadużywanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Głównym objawem jest ból w nadbrzuszu. Gastroskopia jest badaniem, które ostatecznie rozstrzyga o obecności wrzodów. W leczeniu główną rolę odgrywa właściwa dieta, zaprzestanie palenia papierosów, unikanie niektórych leków a także leczenie zakażenia Helicobacter pylori oraz stosowanie blokerów pompy protonowej i H₂-blokerów. W przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego jedynym sposobem jest leczenie operacyjne.

Spis treści 1 Epidemiologia 2 Etiopatogeneza 3 Umiejscowienie 4 Objawy 5 Diagnostyka 6 Powikłania 7 Różnicowanie 8 Leczenie 8.1 Dieta 8.2 Leczenie farmakologiczne 8.3 Leczenie operacyjne 9 Psychosomatyka 10 Bibliografia 11 Przypisy

[edytuj] Epidemiologia

Jest jedną z najczęstszych chorób przewodu pokarmowego. Występuje u około 5-10% całej dorosłej populacji. Mężczyźni chorują ponad dwukrotnie częściej niż kobiety (dotyczy to tylko wrzodu dwunastnicy, u osób chorych na wrzód żołądka nie ma zróżnicowania w stosunku do płci^[1]). Ponad 60% wrzodów zlokalizowanych jest w dwunastnicy^[2]. Od lat 50. ubiegłego wieku w rozwiniętych krajach Europy Zachodniej i Ameryki Północnej sukcesywnie zmniejsza się zachorowalność na wrzód dwunastnicy^[3].

[edytuj] Etiopatogeneza

Do przyczyn występowania choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy zalicza się:

• zakażenie Helicobacter pylori

  Odpowiada za 92% przypadków występowania wrzodów dwunastnicy i około 70% wrzodów żołądka^[4]. W Polsce zakażonych jest większość dorosłych i około 1/3 dzieci. Najczęstszym miejscem bytowania bakterii jest część przedodźwiernikowa żołądka. Początkowo w wyniku zakażenia dochodzi do ostrego zapalenia żołądka (nacieki ściany żołądka przez neutrofile, uwalnianie enzymów proteolitycznych i rodników tlenowych, z towarzyszącą hipochlorhydrią, która dodatkowo ułatwia dalszą kolonizację Helicobacter pylori), które po kilku tygodniach przechodzi w przewlekłe (nacieki z limfocytów, monocytów, bez hipochlorhydrii, z wytworzeniem przeciwciał przeciwko antygenom bakteryjnym). Towarzyszy temu nadmierne wydzielanie gastryny przez komórki G na skutek pobudzenia przez cytokiny - TNF-α, INF-γ i IL 8. Jednocześnie następuje zmniejszenie liczby komórek D wytwarzających somatostatynę, hormon hamujący wydzielanie gastryny (przyczyną tego może być zwiększona aktywność metylotransferazy bakteryjnej odpowiedzialnej za przekształcanie histaminy w N-α-metylohistaminę, która silnie hamuje wydzielanie somatostatyny). Bezpośrednim skutkiem hipergastrynemii jest zwiększone wydzielanie kwasu solnego.

  Zobacz więcej w osobnym artykule: Helicobacter pylori.

• czynniki genetyczne

  Większa częstość występowania choroby wrzodowej jest związana z genetycznie uwarunkowaną zwiększoną ilością komórek okładzinowych wytwarzających kwas solny oraz z ich zwiększoną wrażliwością na działanie gastryny.
  Obserwuje się zwiększoną częstość występowania wrzodów dwunastnicy u osób z grupą krwi 0. Ma to prawdopodobnie związek z obecnością antygenu Lewis b, który jest receptorem na komórkach nabłonka żołądka ułatwiającym przylegania do nich Helicobacter pylori.
  U osób z wrzodem dwunastnicy zaobserwowano zwiększone występowanie antygenu HLA-B5.

• palenie papierosów

  Składniki dymu tytoniowego mają bezpośredni wpływ na powstawanie wrzodów. Poza tym u palaczy tytoniu częściej dochodzi do nawrotów a także do trudniejszego gojenia wrzodu.

• niesteroidowe leki przeciwzapalne

  Dotyczy głównie żołądka.
  Choroba wrzodowa w wyniku spożywania tych leków jest spowodowana ich miejscowym i ogólnoustrojowym działaniem. Powodują bezpośrednie uszkodzenie komórek nabłonka żołądka. Poprzez zahamowanie aktywności cykloksygenazy typu I (COX-1) zmniejszają wytwarzanie prostaglandyn (PGE₁, PGE₂, PGI₂) w śluzówce żołądka (mają działanie ochronne).
  Najbardziej toksyczne działanie w stosunku do śluzówki żołądka wykazują piroksykam, indometacyna i ketoprofen. Relatywnie najmniej szkód wywołują ibuprofen i nabumeton.

Rzadsze przyczyny:

• zespół Zollingera-Ellisona
• choroba Leśniowskiego-Crohna
• glikokortykosteroidy

  Wywierają działanie wrzodotwórcze w skojarzeniu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (jednoczesne podawanie leków z obu grup zwiększa ryzyko powstania wrzodu 15-krotnie; same NSAID zwiększają to ryzyko 4-krotnie^[5]).

• nadczynność przytarczyc
• mastocytoza układowa
• zespół rakowiaka
• bazofilia w zespołach mieloproliferacyjnych
• przerost komórek G w części przedodźwiernikowej żołądka
• zakażenie wirusami HSV i CMV
• zakażenie Helicobacter heilmanni
• leki
  • chlorek potasu
  • bisfosfoniany
  • mykofenolan mofetylu
• zwężenie dwunastnicy
• napromienianie
• chemioterapia
• sarkoidoza
• przyczyny idiopatyczne

Nie udowodniono wpływu alkoholu etylowego, sposobu odżywiania, roli stresu ani czynników psychologicznych w powstawaniu choroby wrzodowej^[6]. Mogą jednak zaostrzać jej przebieg.

[edytuj] Umiejscowienie

4/5 wrzodów żołądka lokalizuje się na krzywiźnie małej, głównie w odźwierniku i w okolicy kąta. Jeśli chodzi o wrzody dwunastnicy to najczęściej dotyczą one przedniej ściany opuszki.
Liczne wrzody w żołądku i dwunastnicy, o nietypowej lokalizacji, oporne na leczenie budzą podejrzenie zespołu Zollingera-Ellisona.

[edytuj] Objawy

• ból zlokalizowany w nadbrzuszu - pojawia się zwykle 1-3 h po posiłku (wrzody żołądka), ustępuje po spożyciu pokarmu lub zażyciu leków zobojętniających kwas solny. Często bóle występują w nocy lub nad ranem - na czczo (wrzody dwunastnicy). Nawracają co kilka miesięcy (nasilenie dolegliwości wiosną i jesienią).
• pieczenie występujące za mostkiem (tzw. zgaga)
• nudności, wymioty
• kwaśne lub gorzkie odbijanie
• brak apetytu
• niesmak w ustach
• zaparcia na przemian z biegunkami
• spadek masy ciała
• wzdęcie
• czkawka

[edytuj] Diagnostyka

Endoskopia (gastroskopia) jest badaniem bezpośrednio potwierdzającym obecność wrzodów. W przypadku lokalizacji żołądkowej niezbędne jest pobranie wycinków ze zmiany do badania histopatologicznego w celu wykluczenia obecności nowotworu złośliwego. Pobieranie wycinków z dwunastnicy jest wskazane tylko przy podejrzeniu innej etiologii niż Helicobacter pylori.

Obecność Helicobacter pylori można potwierdzić za pomocą metod inwazyjnych i nieinwazyjnych. Do metod inwazyjnych zaliczamy:

• test ureazowy - pobrany wycinek umieszcza się na płytce zawierającej mocznik z dodatkiem barwnego wskaźnika (np. czerwieni fenolowej). Przy obecności bakterii, a konkretnie ureazy bakteryjnej, mocznik ulega rozkładowi do amoniaku, powodując alkalizację podłoża i zmianę jego barwy. Czułość i swoistość testu wynoszą 95%.

Zobacz więcej w osobnym artykule: Test ureazowy.

• badanie histopatologiczne wycinka pobranego z dwunastnicy
• hodowla bakteryjna

Metody nieinwazyjne:

• ureazowy test oddechowy - polega na spożyciu przez pacjenta porcji mocznika znakowanego izotopem węgla ¹³C lub ¹⁴C. W wyniku działalności bakteryjnej ureazy następuje hydrolizacja do dwutlenku węgla, który jest wydalany przez płuca i oznaczany.

Zobacz więcej w osobnym artykule: Ureazowy test oddechowy.

• testy serologiczne - obecność swoistych przeciwciał przeciwko antygenom Helicobacter pylori
• test na antygeny Helicobacter pylori w kale - czułość i swoistość wynoszą > 90%

Obecnie praktycznie nie wykonuje się już badań rentgenowskich żołądka i oceny wydzielania kwasu solnego (z wyjątkiem podejrzenia zespołu Zollingera-Ellisona). Mają one obecnie znaczenie historyczne.

[edytuj] Powikłania

• krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego

  Występuje u ok. 15-20% chorych na chorobę wrzodową.
  W przypadku przyjmowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych ryzyko znacznie wzrasta.
  Objawy: krwiste bądź fusowate wymioty, stolce smoliste, objawy wstrząsu hipowolemicznego

Zobacz więcej w osobnym artykule: Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

• perforacja ściany

  Dotyczy 2-7% chorych.
  Częściej występuje u osób zażywających niesteroidowe leki przeciwzapalne i palaczy papierosów. Najczęściej perforacji ulegają wrzody zlokalizowane na przedniej ścianie opuszki dwunastnicy^[7].
  Objawy: gwałtowny ból brzucha, nudności, wymioty, deskowato napięte mięśnie jamy brzusznej, w rtg obecność wolnego gazu pod kopułą przepony, objawy rozlanego zapalenia otrzewnej.

• zwężenie odźwiernika

  Występuje u 2-4% chorych.
  Jest spowodowane wrzodem umiejscowionym w okolicy przedodźwiernikowej lub przewlekłymi zmianami bliznowatymi kanału odźwiernika.
  Objawy: nudności, obfite wymioty, hipokaliemia, zasadowica.

Nie ma dowodów na związek choroby wrzodowej ze zwiększoną częstością występowania raka żołądka^[8]. Prawdopodobnie zezłośliwiały wrzód żołądka jest od początku zmianą nowotworową naśladującą obraz wrzodu trawiennego. Badaniem rozstrzygającym jest gastroskopia.

[edytuj] Różnicowanie

• choroba refluksowa
• rak żołądka
• kamica pęcherzyka żółciowego
• zapalenie trzustki
• rak trzustki
• choroby jelita grubego
• choroba niedokrwienna serca
• tętniak aorty brzusznej
• zapalenie dróg żółciowych
• choroba uchyłkowa
• zapalenie przełyku
• zapalenie żołądka
• zapalenie wątroby
• zator tętnicy płucnej
• kamica nerkowa

[edytuj] Leczenie

W leczeniu główną rolę odgrywa właściwa dieta, zaprzestanie palenia papierosów, unikanie niektórych leków a także leczenie zakażenia Helicobacter pylori oraz stosowanie blokerów pompy protonowej i H2-blokerów. W przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego jedynym sposobem jest leczenie operacyjne.

[edytuj] Dieta

Produkty nasilające dolegliwości:

• kawa, herbata, napoje gazowane
• potrawy ciężkostrawne
• cebula
• pikantne przyprawy
• smażone oraz tłuste potrawy

Produkty dopuszczalne:

• twarożki
• chude, gotowane mięso
• kisiel, galaretki
• kasza
• ciasto, nie zawierające tłuszczów
• jasne, czerstwe pieczywo
• kawa zbożowa (kawa "Inka")

Należy zaprzestać palenia papierosów - utrudnia gojenie wrzodu i powoduje zwiększone ryzyko jego nawrotu.

W miarę możliwości należy unikać przyjmowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych - w razie konieczności leczenia przeciwbólowego lekiem o stosunkowo najmniejszej toksyczności dla nabłonka żołądka jest paracetamol.

[edytuj] Leczenie farmakologiczne

• leczenie zakażenia Helicobacter pylori

Obecnie stosuje się terapię trzema lekami przez siedem dni: inhibitor pompy protonowej + dwa z trzech antybiotyków: amoksycylina, klarytromycyna, metronidazol. Terapia taka w 90% prowadzi do eradykacji bakterii.

W przypadku nieskutecznej terapii lub przeciwwskazań do stosowania któregoś z powyższych leków stosuje się schemat: inhibitor pompy protonowej + sole bizmutu + metronidazol + tetracyklina.

• leczenie chorych niezakażonych

W terapii stosuje się:

• inhibitory pompy protonowej (esomeprazol, lanzoprazol, omeprazol, pantoprazol) - najsilniej hamują wydzielanie kwasu solnego przez komórki okładzinowe żołądka. Blokują one wydzielanie jonów wodorowych do soku żołądkowego zależne od ATP, wiążąc się błonową H⁺/K⁺ ATP-azą (pompą protonową).

• H₂-blokery (cymetydyna, famotydyna, ranitydyna). Blokują one wydzielanie kwasu solnego stymulowane histaminą.

• leki osłaniające (ventrisol) - tworzą na powierzchni wrzodów ochronną warstewkę, zapobiegająca podrażnieniom.
• M1-blokery (pirenzepina) - zmniejszają wydzielanie kwasu żołądkowego przez blokowanie receptorów muskarynowych
• prostaglandyny działają osłaniająco na śluzówkę żołądka oraz zmniejszają produkcję kwasu żołądkowego.

[edytuj] Leczenie operacyjne

Ta sekcja wymaga dopracowania zgodnie z zaleceniami edycyjnymi. Należy w niej poprawić: leczenie operacyjne samej choroby wrzodowej jak i jej powikłań. Po naprawieniu wszystkich błędów można usunąć tę wiadomość.

• Leczenie chirurgiczne wrzodu żołądka polega na wycięciu części żołądka razem z wrzodem. Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego wykonuje się dwiema metodami. Pierwszym sposobem jest sposób Rydygiera, który polega na łączeniu końca dwunastnicy z żołądkiem. Drugim sposobem jest sposób Billroth II, który polega na zespoleniu żołądka z pierwszą pętlą jelita cienkiego. W ten sposób dwunastnica zostaje zamknięta i stanowi pętlę doprowadzającą żółć i sok trzustkowy do przewodu pokarmowego.
• Leczenie chirurgiczne wrzodu dwunastnicy polega na wagotomii, czyli przecięciu nerwów błędnych, które biegną wzdłuż przełyku do jamy brzusznej i pobudzają wydzielanie soku żołądkowego, pepsyny i zwiększają perystaltykę i rozluźniają napięcie zwieraczy. Po operacji często konieczna jest plastyka odźwiernika, gdyż przecięcie nerwów błędnych powoduje skurczenie się tego narządu i uniemożliwia przesuwanie się treści pokarmowej. Wykonuje się to sposobem Heinecke-Mikulicza i polega ona na podłużnym nacięciu i poprzecznym zszyciu odźwiernika.

[edytuj] Psychosomatyka

Według Alexandra centralną dynamiczną cechą osobowości chorych z rozpoznaniem wrzodu żołądka jest frustracja potrzeb oralnych. Przejawiają się one jako:

• potrzeby zaspokajania głodu
• zaspokojenie pragnienia miłości

Pragnienia takie u osób z dojrzałą psychiką, powodują uczucia urażonej dumy, zagrożenia autonomii oraz braku pozytywnej oceny i akceptacji.

Wyróżniamy dwa typy chorych z choroba wrzodową żołądka

• typ aktywny - nadkompensacja sfrustrowanych potrzeb przejawia się jako działalność niezależna. Przejawem dziecięcego mechanizmu obronnego jest fizjologiczny głód, który powoduje zwiększone wydzielanie soków trawiennych
• typ pasywny - W tym wypadku występuje konflikt zależność - niezależność.

[edytuj] Bibliografia

• G. Herold, Medycyna wewnętrzna, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, ss. 514-520, 2005, ISBN 83-200-3322-5
• A. Szczeklik (red.), Choroby wewnętrzne, Kraków, Medycyna Praktyczna, ss. 779-785, t. I, 2005, ISBN 83-7430-031-0
• W. Januszewicz, F. Kokot (red.), Interna, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, tom I, ss. 451-465, ISBN 83-200-2871-X
• Jan Tylka "Psychosomatyka" Warszawa, Wydawnictwo Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego 2000

[edytuj] Przypisy

1. ↑ G.Herold, Medycyna wewnętrzna, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, str. 514, 2005, ISBN 83-200-3322-5
2. ↑ A.Szczeklik (red.), Choroby wewnętrzne, Kraków, Medycyna Praktyczna, str. 779, t. I, 2005, ISBN 83-7430-031-0
3. ↑ W.Januszewicz, F.Kokot (red.), Interna, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, tom I, s. 452, ISBN 83-200-2871-X
4. ↑ A.Szczeklik (red.), Choroby wewnętrzne, Kraków, Medycyna Praktyczna, str. 780, t. I, 2005, ISBN 83-7430-031-0
5. ↑ G.Herold, Medycyna wewnętrzna, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, str. 515, 2005, ISBN 83-200-3322-5
6. ↑ A. Szczeklik (red.), Choroby wewnętrzne, Kraków, Medycyna Praktyczna, str. 780, t. I, 2005, ISBN 83-7430-031-0
7. ↑ B.E.Jarrel, A.Carabasi, Chirurgia, Wrocław, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, str. 225, 2003, ISBN 83-85842-56-X
8. ↑ J.Fibak (red.), Chirurgia, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, str. 481, 1996, ISBN 83-200-2012-3