Struma

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Die Struma oder der Kropf bezeichnet eine tastbare, sichtbare oder messbare Vergrößerung der Schilddrüse zunächst unabhängig von der Stoffwechsellage (Überfunktion, Unterfunktion oder normale Funktion der Schilddrüse) und von der feingeweblichen oder mit dem bloßen Auge zu erkennenden Gestalt.

Die Struma ist weltweit die häufigste Erkrankung der Hormondrüsen (eine Endokrinopathie). Die häufigste Ursache für das Entstehen einer Struma ist Jodmangel. Die Behandlungsmöglichkeiten umfassen neben medikamentöser Therapie (Gaben von Jod und Schilddrüsenhormonen) die Schilddrüsenoperation und die Radiojodtherapie.

Die Bezeichnung „Kropf“, welche auch eine Aussackung der Speiseröhre bei Vögeln bezeichnet, wird auf das indogermanische greup zurückgeführt. „Greup“ bedeutet „krümmen“ und verweist auf die auf einer Struma gekrümmt verlaufenden Halsvenen.^[1] Das Synonym „Struma“ (lateinisch struma, „Drüsenschwellung“; Mehrzahl Strumae oder eingedeutscht Strumen) wurde 1718 von Lorenz Heister und später von Albrecht von Haller in die medizinische Literatur eingeführt.

Inhaltsverzeichnis 1 Einteilung 2 Ursachen 3 Häufigkeit 4 Entstehung der Jodmangelstruma 5 Beschwerdebild 6 Untersuchungen 7 Behandlung 7.1 Medikamentöse Therapie 7.2 Operative Therapie 7.3 Radiojodtherapie 8 Vorbeugung 9 Medizingeschichte 10 Kulturelle Aspekte 11 Weiterführende Informationen und Belege 11.1 Literatur 11.2 Einzelnachweise 11.3 Weblinks

[Bearbeiten] Einteilung

Nach der Ausprägung (morphologisch) wird eine Struma diffusa (gleichmäßig vergrößert) von der Struma nodosa (bereits Knoten vorhanden) unterschieden. Die Struma uninodosa hat einen Knoten, die Struma multinodosa mehrere.

Nach der Lage wird die eutope Struma (normale anatomische Lage) von der dystopen Struma (Struma im Brustkorb (retrosternal), hinter der Luftröhre oder unter der Zunge) abgegrenzt.

Nach Funktion (funktionell) unterscheidet man die euthyreote Struma (normale Stoffwechselwerte) von der hypothyreoten Struma (bei Unterfunktion) und hyperthyreoten Struma oder toxischen Struma (bei Überfunktion).

Nach Auftreten (epidemiologisch): Sind innerhalb eines Gebietes mehr als 10 % der Bevölkerung betroffen, spricht man von einer endemischen Struma, sonst von einer sporadischen Struma.

Nach Dignität: Eine Struma maligna enthält einen bösartigen Tumor (meist ein Schilddrüsenkarzinom), die blande Struma ist eine nicht-entzündliche, gutartige Schilddrüsenvergrößerung bei normaler Stoffwechsellage. Eine nach Therapie erneut auftretende Struma heißt Rezidivstruma.

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) unterscheidet folgende Struma-Grade nach Größe, die jeweils mit minimalen Unterschieden zitiert werden:

Einteilungen der Struma-Grade
nach Hotze und Schumm-Dräger[2]		nach AWMF-Leitlinie[3]
Grad 0a	Keine Struma	Stadium 0	Keine Struma
Grad 0b	Tastbare, aber nicht sichtbare Struma	Stadium 1a	Palpatorische, aber nicht sichtbare Vergrößerung
Grad I	Tastbare und bei zurückgebeugtem Kopf eben sichtbare Struma	Stadium 1b	Bei maximaler Halsreklination sichtbare Vergrößerung
Grad II	Sichtbare Struma	Stadium 2	Bei normaler Kopfhaltung sichtbare Schilddrüse
Grad III	Große sichtbare Struma	Stadium 3	Stark vergrößerte Schilddrüse

Die Einstufung eines Patienten in diese Grade hängt einerseits von subjektiven Faktoren beim Untersucher ab, andererseits vom Ernährungszustand des Patienten und der Dicke der Halsmuskulatur. Daher kann sie nur zur orientierenden Beschreibung des Befundes dienen, nicht zur exakten Größenangabe der Schilddrüse.

[Bearbeiten] Ursachen

Die weltweit häufigste Ursache der Struma ist mit etwa 90 Prozent ernährungsbedingter (alimentärer) Jodmangel.^[4]

Hiervon müssen andere, weniger häufige ätiologische Faktoren abgegrenzt werden. Zu diesen gehören Schilddrüsenautonomie, Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse (die Autoimmunthyreopathien Morbus Basedow und Hashimoto-Thyreoiditis), bestimmte kropfverursachende (strumigene) Medikamente (zum Beispiel Lithium und Thyreostatika) und andere strumigene Substanzen (zum Beispiel Thiocyanat und Nitrate), Entzündungen (Thyreoiditis), Zysten, sowie gutartige und bösartige Tumoren der Schilddrüse; unter den bösartigen Veränderungen insbesondere der Schilddrüsenkrebs, seltener Metastasen der Schilddrüse.

Weitere seltene Ursachen einer Struma sind Tumoren der Hypophyse, Blasenmole, Akromegalie, Störungen der Schilddrüsenhormonsynthese, periphere Schilddrüsenhormonresistenz, Sarkoidose, Amyloidose, Parasiten und weitere. Tabakrauchen und ein Mangel an Selen werden als Ursachen für eine Struma diskutiert.

[Bearbeiten] Häufigkeit

Weltweit leben etwa eine Milliarde Menschen in Jodmangelgebieten. Etwa 200 Millionen Menschen haben eine durch Jodmangel bedingte Struma. Weil früher die Struma in diesen Gebieten so häufig vorkam, spricht man auch von der endemischen Struma. Etwa 20 Millionen Menschen, die in Gebieten mit ausgeprägtem Jodmangel leben, leiden unter den Folgen eines angeborenen Jodmangels (Kretinismus).

In Deutschland haben mehr als 30 Prozent der Erwachsenen eine Schilddrüsenvergrößerung oder Schilddrüsenknoten. Das früher angenommene Nord-Süd-Gefälle in der Häufigkeit hat sich nicht bestätigt. Ebenfalls entgegen früherer Annahmen gibt es keine wesentlichen Unterschiede in der Häufigkeit zwischen Männern und Frauen.

[Bearbeiten] Entstehung der Jodmangelstruma

Die Vorstellungen zur Pathogenese der Struma haben sich in den letzten Jahrzehnten geändert. Bis in die Mitte der 1980er Jahre ging man davon aus, dass Jodmangel zu einer leichten Hypothyreose führe und dass das nachfolgend erhöhte Hormon der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) TSH die Schilddrüse zum Wachstum stimuliere. Experimentelle Arbeiten an kultivierten Schilddrüsenzellen haben aber gezeigt, dass ein erhöhter TSH-Spiegel nur dann zur Proliferation der Schilddrüsenzellen (Thyreozyten) führt, wenn gleichzeitig innerhalb der Zellen ein Jodmangelzustand herrscht.

Heute können folgende Mechanismen als gesichert gelten: Jodarmes Schilddrüsengewebe setzt bestimmte Wachstumsfaktoren frei (IGF, EGF, TNF-α und FGF), die auf die freisetzende Zelle selbst und ihr benachbartes Gewebe wirken (autokrine und parakrine Sekretion). Diese Faktoren führen zu einer Zellvermehrung (Hyperplasie) der Schilddrüsenfollikel, sowie zur Vermehrung bestimmter Bindegewebszellen (Fibroblasten) und zum Einsprießen von Gefäßen. Ausreichend mit Jod versorgte Thyreozyten produzieren dagegen die wachstumshemmenden Faktoren TGF-b und Jod-Lactone. Das TSH fördert zusätzlich das Wachstum der einzelnen Thyreozyten (Hypertrophie), ändert die Wirkung der einzelnen Wachstumsfaktoren aber durchaus in verschiedene Richtungen.

Diese Vorgänge sind zunächst nicht krankhaft, sondern dienen der normalen (physiologischen) Anpassung der Schilddrüse an Phasen eines relativen Jodmangels. Bei jahrelangem Jodmangel kommt es aber zu zusätzlichen degenerativen Veränderungen der Schilddrüse, in deren Verlauf knotige Veränderungen auftreten, sowie zur Bildung autonomer Areale, die sich vom Regelkreis zwischen Hypophyse und Schilddrüse abgekoppelt haben.

[Bearbeiten] Beschwerdebild

Das klinische Bild eines Struma-Patienten hängt vor allem von der Größe der Schilddrüse und von der Stoffwechsellage ab.

Eine geringe Vergrößerung der Schilddrüse macht meist keine lokalen Beschwerden. Mit zunehmender Größe der Schilddrüse klagen mehr Patienten über ein Druck-, Enge- oder Kloßgefühl, Missempfindungen beim Tragen enger Kragen, Schluckbeschwerden, Luftnot bei Belastung oder abhängig von der Position des Kopfes, sowie eine Neigung zur Bronchitis. Eine drittgradige Struma kann benachbarte Strukturen (Luftröhre, Halsgefäße, Speiseröhre) mechanisch verdrängen und zu entsprechenden Symptomen führen: ausgeprägte Schluckbeschwerden oder Luftnot auch in Ruhe sowie Stridor.

Sollte eine stoffwechselbestimmende Schilddrüsenautonomie entstanden sein, klagen die Patienten oft über Beschwerden im Sinne einer Hyperthyreose (siehe dort). Insbesondere nach exzessiven Jodgaben (jodhaltige Kontrastmittel, Amiodaron) droht die Entwicklung einer thyreotoxischen Krise.

[Bearbeiten] Untersuchungen

→ Hauptartikel: Untersuchung der Schilddrüse

Neben dem Abtasten (Palpation) des Halses dient vor allem der Ultraschall als diagnostische Methode, um eine Struma zu erkennen. Es kann die Ausdehnung der Schilddrüse in den drei Raumachsen gemessen und daraus das Volumen berechnet werden (Ellipsoid). Neuere Ultraschallgeräte liefern auch eine direkte 3D-Volumetrie der Schilddrüse. Die Schilddrüse hat bei der Frau ein normales Volumen von bis zu 18 ml, beim Mann bis zu 25 ml.

Zur weiteren Abklärung bestimmt man im Labor die Schilddrüsenhormone T3 und T4, das Thyreotropin (TSH) und eventuell Autoantikörper (TRAK, TPO-AK). Bei Knoten folgen die Schilddrüsenszintigrafie mit ^99mTc und bei Verdacht auf ein Schilddrüsenkarzinom gegebenenfalls eine zytopathologische Untersuchung nach Feinnadelbiopsie. Ein Jodmangel lässt sich durch die Messung der Jodausscheidung im Sammelurin oder einfacher durch eine erhöhte Aufnahme des Tracers im Szintigramm nachweisen.

Die Röntgen-Zielaufnahme der Luftröhre und der Speiseröhre (gegebenenfalls mit Kontrastmittel) sind weitgehend durch den Ultraschall verdrängt. Bei Strumawachstum bis in den Brustkorb hinein wird gelegentlich eine Computertomografie oder Kernspintomografie notwendig, bei dystoper Schilddrüse (abweichende Lage) selten ein Szintigramm mit ¹²³I.

Falls eine Operation geplant ist, erfolgt zudem eine Vorstellung beim Hals-Nasen-Ohren-Arzt, um bereits bestehende Störungen der Stimmbandbeweglichkeit oder eine Rekurrensparese (Lähmung des Stimmbandnerven, Nervus recurrens) auszuschließen.

[Bearbeiten] Behandlung

Zur Behandlung (Therapie) der Struma stehen folgende Therapieformen zur Verfügung: medikamentöse Therapie, Operation und Radiojodtherapie.

[Bearbeiten] Medikamentöse Therapie

Entsprechend den Vorstellungen zu Pathogenese (siehe Entstehung der Jodmangelstruma) bestand die medikamentöse Behandlung der Struma bis vor wenigen Jahren in einer Gabe von Schilddrüsenhormonen in einer Dosierung, die über den thyreotropen Regelkreis zu einer Erniedrigung des TSH-Wertes unterhalb des Normbereiches führte (TSH-Suppression). Damit hat man für den Patienten aber die negativen Folgen einer latenten Hyperthyreose erkauft, insbesondere die erhöhte Wahrscheinlichkeit für das Auftreten bestimmter Herzrhythmusstörungen (Vorhofflimmern) und dem Verlust an Knochenmasse (Osteoporose).

Bei der Struma diffusa, sowie der Struma nodosa ohne relevante Autonomie und ohne Karzinomverdacht besteht die Standardtherapie heute aus der Gabe von Jodid oder L-Thyroxin je nach Hormonlage und Begleiterkrankungen ^[5]. Kombinationspräparate aus beiden Substanzen werden ebenfalls eingesetzt, da beide Substanzen synergistisch auf Hypertrophie und Hyperplasie der Schilddrüse wirken. Ziel ist es, das Entstehen neuer Knoten zu verhindern, weiteres Wachstum eventuell vorhandener Knoten zu verhindern, und das nicht-knotige Gewebe zu verkleinern. Die gleiche Behandlung erfolgt zur Vorbeugung (Prophylaxe) einer Rezidiv-Struma nach Strumaresektion und bei latenter oder manifester Hypothyreose nach OP oder Radiojodtherapie.

Die tägliche Dosis des Jodids beträgt meist 100 bis 200 µg. Die Menge des verabreichten L-Thyroxins orientiert sich am TSH-Wert; er soll im unteren Normbereich liegen, aber nicht supprimiert sein. Die Behandlungsdauer beträgt meist 12 bis 18 Monate, dann kann oft auf eine Therapie mit reinem Jodid umgestellt werden. Bei Hypothyreose erfolgt die Therapie grundsätzlich lebenslang, nach Schilddrüsen-Operation meist lebenslang.

Absolute Kontraindikationen zur medikamentösen Therapie sind eine vorbestehende latente oder manifeste Hyperthyreose sowie der Verdacht auf ein Schilddrüsenkarzinom; relative Kontraindikationen eine bestehende Autonomie bei normaler Stoffwechsellage (Euthyreose) oder die Entwicklung einer latenten Hyperthyreose unter der Therapie. Bei Autoimmunthyreoditis wird mit reinem L-Thyroxin behandelt. Als Nebenwirkungen werden eine Hyperthyreose bei zu hoher Dosierung des L-Thyroxin und neu auftretende oder sich verschlimmernde Akne beschrieben.

[Bearbeiten] Operative Therapie

Die Operation der Schilddrüse ist absolut indiziert bei konkretem Verdacht auf ein Schilddrüsenkarzinom, sowie bei mechanischer Beeinträchtigung benachbarter Strukturen (Einengung der Luftröhre über 50 %, Tracheomalazie, Einengung oder Verlagerung der Speiseröhre, obere Einflussstauung). Eine relative Indikation besteht bei Wachstumstendenz trotz medikamentöser Therapie, kalten Knoten ohne konkreten Malignomverdacht und dystopem Schilddrüsengewebe.

Die Schilddrüsenoperation wird in der Regel durchgeführt als:

• Strumaresektion (Teilentfernung der Schilddrüse) bei jeder gutartigen (benignen) Knotenstruma
• Thyreoidektomie (vollständige Entfernung aller sichtbaren Anteile der Schilddrüse) bei vorbekanntem oder intraoperativ gesichertem bösartigen Tumor (Malignom)
• Hemithyreoidektomie (vollständige Entfernung aller sichtbaren Anteile eines Schilddrüsenlappens) bei einseitig vorliegenden (multiplen oder solitärem) Schilddrüsenknoten mit gesunder Gegenseite

Seltene, aber typische Komplikationen aller Schilddrüsenoperationen sind die Schädigung des Stimmbandnervs (Rekurrensparese) und eine postoperative Unterfunktion der Nebenschilddrüsen (Hypoparathyreoidismus). Das Risiko für diese Komplikationen ist bei einem Zweit-Eingriff höher. Durch den Einsatz spezieller Geräte zur intraoperativen Darstellung des Nervus laryngeus recurrens (Neuromonitoring) kann die Häufigkeit der Stimmbandnerven-Lähmung bei allen Schilddrüsen-Operationen deutlich vermindert werden und liegt in der Hand des erfahrenen Chirurgen bei unter 1 %. Sehr selten treten Nachblutungen, Schädigungen des Nervus laryngeus superior und Wundinfektionen nach einer Schilddrüsenoperation auf.

Die verschiedenen Schilddrüsen-Operationen beseitigen nicht die Ursache der Strumabildung, sondern verstärken durch die Verminderung der körpereigenen Möglichkeiten zur Bereitstellung von Hormonen noch die Wachstumsreize auf das Restgewebe. Daher wird als Vorbeugung (Prophylaxe) eines erneuten Schilddrüsenwachstums und einer erneuten Knotenbildung nach der Operation eine meist lebenslange Kombinationsbehandlung mit Jodid und L-Thyroxin gefordert (Siehe Medikamentöse Therapie).

[Bearbeiten] Radiojodtherapie

→ Hauptartikel: Radiojodtherapie

Die Radiojodtherapie ist ein wirksames Verfahren zur Verkleinerung der Schilddrüse und zur Ausschaltung autonomer Areale sowie zur Behandlung der Basedow-Krankheit. Außerdem wird sie bei der Behandlung der Struma maligna nach zuvor erfolgter Operation eingesetzt. Sie spielt zur Behandlung der gutartigen Struma mit normaler Funktion (blande Struma) eine untergeordnete Rolle, kommt aber zum Einsatz, wenn eine Operation nicht gewollt oder nicht möglich ist.

[Bearbeiten] Vorbeugung

Zur allgemeinen Vorbeugung (Prophylaxe) der Schilddrüsenvergrößerung werden in zahlreichen Ländern das Speisesalz, sowie zunehmend auch weitere Lebensmittel und bestimmte Sorten Futtermittel für verschiedene Nutztiere mit Jod versetzt. Dadurch ist die Jodversorgung der Bevölkerung in den betroffenen Ländern deutlich besser geworden und die Häufigkeit der Struma ist vor allem bei Kindern und Jugendlichen stark zurückgegangen.

Eine Häufung von Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse durch das erhöhte Jodangebot wird diskutiert. So finden sich nach Einnahme von mehr als 500 µg Jod pro Tag über ein Jahr zwar gehäuft Schilddrüsen-Autoantikörper, aber nicht gehäuft eine Hypothyreose.^[6] Das Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) „sieht kein erhöhtes Risiko für die Verschlimmerung von Schilddrüsen-Erkrankungen oder gar für die Auslösung von Folgeerkrankungen durch die derzeitige Praxis der Verwendung von Jodsalz im Haushalt, in der Gemeinschaftsverpflegung und insbesondere auch bei der Herstellung von Back- und Fleischwaren. Dies gilt auch für den Verzehr von jodhaltigen tierischen Lebensmitteln wie Milch, Käse, Eier oder Fleisch infolge der Jodierung von Futtermitteln.“^[7]

Eine Indikation zu einer darüberhinausgehenden Gabe von Jodid (in Tablettenform) besteht bei Personen, in deren Familien bereits eine Struma aufgetreten war (positive Familienanamnese), während Schwangerschaft und Stillzeit, sowie nach Abschluss einer medikamentösen Therapie. Für Kleinkinder und Kinder bis 10 Jahren werden 100 µg/Tag empfohlen, für Kinder über 10 Jahre und Erwachsene 150 bis 250 µg/Tag.

[Bearbeiten] Medizingeschichte

Älteste Hinweise auf Kropfleiden sind über 4000 Jahre alt und finden sich in China, Indien und Ägypten. In Mitteleuropa war schon früh bekannt, dass es regionale Unterschiede in der Häufigkeit gab. So beschrieb Vitruv bereits um das Jahr 16 n. Chr. das Vorkommen von Kröpfen bei den Bewohnern der Alpen und der Sabiner Berge. Er vermutete die Ursache im Wasser.

Der Chinese Sun Si Miao hat bereits im 7. Jahrhundert n. Chr. Strumatherapie mit Arzneien aus tierischen Schilddrüsen durchgeführt. Diese sollen der Quellenlage zufolge zu einer Verkleinerung der Struma geführt haben. ^[8]

1791 führte Pierre-Joseph Desault als vermutlich erster Arzt die operative Entfernung eines vergrößerten Schilddrüsenlappens durch. Erste systematische Untersuchungen zur regionalen Verteilung der Struma gab es 1845 im Königreich Sardinien. Erste Therapieversuche mit Jod führte 1820 Jean-Francois Coindet (1774–1834) in der Schweiz durch, ab 1850 wurden in Frankreich Jodgaben zur Prophylaxe (Vorbeugung) versucht, auf Grund einer viel zu hohen Dosierung gab es aber zum Teil tödlich endende Verläufe. In den 1850er Jahren hielt Louis Pasteur den Kropf für eine Infektionskrankheit. Moritz Schiff führte 1880 Versuche mit Schilddrüsenextrakten von Schafen durch; 1901 behandelte Philipp Schech Kropfpatienten mit „Thyrojodin“, Schilddrüsensubstanzen von Hammel oder Schwein.

1922 wurde im Kanton Appenzell Ausserrhoden das Jodsalz eingeführt, 1924 in den USA. 1976 wurde auch in der Bundesrepublik Deutschland Jodsalz eingeführt, bis 1981 mit dem Warnhinweis „Nur bei ärztlich festgestelltem Jodmangel zu verwenden“. Ab 1983 wurde in der DDR das Speisesalz flächendeckend jodiert. Übergangsregelungen für die neuen Bundesländer galten bis 1991.

[Bearbeiten] Kulturelle Aspekte

Zu früheren Zeiten dachte man, die Ursache eines Kropfes läge in erlittenem Ärger und dem damit verbundenen Anhalten des Atems. Aus dieser Vorstellung resultieren verschiedene Redensarten. Sich den Kropf leeren bedeutet seine Meinung sagen, allen Ärger ablassen. Etwas ist überflüssig wie ein Kropf weist auf den hinderlichen Charakter einer Sache hin.^[9]

Das Kropfband ist als Schmuckstück Teil der bayerischen und österreichischen Tracht. Seinen Ursprung soll das Kropfband im Salzburger Land haben. Der dortige Jodmangel führte seit Jahrhunderten gehäuft zur Vergrößerung der Schilddrüse. Mindestens seit dem 19. Jahrhundert wurden von den Frauen zu festlichen Anlässen Kropfbänder getragen, die entweder den Kropf selbst oder aber die Narben nach einer Kropf-Operation verdecken sollten.^[10]

[Bearbeiten] Weiterführende Informationen und Belege

[Bearbeiten] Literatur

• Lothar-Andreas Hotze, Petra-Maria Schumm-Draeger. Schilddrüsenkrankheiten. Diagnose und Therapie. Berlin 2003 ISBN 3-88040-002-4
• Wieland Meng. Schilddrüsenerkrankungen. Jena 1992 ISBN 3-334-60392-X
• Thorsten Kuwert. Schilddrüse. in: Thorsten Kuwert, Frank Grünwald, Uwe Haberkorn, Thomas Krause (Hrsg.) Nuklearmedizin. Stuttgart 2008 ISBN 978-3-13-118504-4
• J. Larry Jameson, Anthony P. Weetman (für die deutsche Ausgabe: Jens Zimmermann und George Kahaly). Erkrankungen der Schilddrüse. In: Manfred Dietel, Joachim Dudenhausen, Norbert Suttorp (Hrsg.) Harrisons Innere Medizin. Berlin 2003 ISBN 3-936072-10-8

[Bearbeiten] Einzelnachweise

1. ↑ Ursus-Nikolaus Riede, Martin Werner, Hans-Eckart Schäfer (Hrsg.): Allgemeine und spezielle Pathologie. Thieme, Stuttgart 2004. S.1014. ISBN 3-13-683305-8
2. ↑ Lothar-Andreas Hotze, Petra-Maria Schumm-Draeger. Schilddrüsenkrankheiten. Diagnose und Therapie. Berlin 2003 ISBN 3-88040-002-4 S. 152
3. ↑ Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie: Struma
4. ↑ R. Hörmann: Schilddrüsenkrankheiten. ABW-Wissenschaftsverlag, 4. Auflage 2005, Seite 15-37. ISBN 3-936-07227-2
5. ↑ Grußendorf M: Strumatherapie in der hausärztlichen Praxis. Seminar HausarztPraxis 1/06
6. ↑ R. Gärtner. Hat Jod einen Einfluss auf die Entstehung und den Verlauf einer Haschimoto-Thyreoiditis? Jodversorgung aktuell 2007
7. ↑ Bundesinstitut für Risikobewertung
8. ↑ Cheng-Tsai Liu, Liu Zheng-cai, Ka Hua: A Study of Daoist Acupuncture & Moxibustion, 1999, S. 20-21, ISBN 189184508X
9. ↑ Lutz Röhrich. Lexikon der sprichwörtlichen Redensarten. Freiburg 2006 ISBN 978-3451054006
10. ↑ Kropfband bei planet-wissen.de

[Bearbeiten] Weblinks

• 

   Wiktionary: Kropf – Bedeutungserklärungen, Wortherkunft, Synonyme, Übersetzungen und Grammatik
• 

   Commons: Struma – Bilder, Videos und Audiodateien
• Geschichtlicher Überblick bei www.schilddruesenguide.de

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