אלח דם

מתוך ויקיפדיה, האנציקלופדיה החופשית

הערך נמצא בשלבי עריכה כדי למנוע התנגשויות עריכה אתם מתבקשים שלא לערוך ערך זה בטרם תוסר הודעה זו, אלא אם כן תיאמתם זאת עם מניח התבנית. שימו לב! אם הדף לא נערך במשך שבוע ניתן להסיר את התבנית ולערוך אותו, אך רצוי לתת קודם תזכורת בדף שיחתו של הכותב.

אֶ‏לֶ‏ח דם (Sepsis) הוא מצב רפואי חמור, הנגרם כתוצאה מתגובה חיסונית להדבקה חמורה.

אלח דם מאופיין בנוכחות של אורגניזמים פתוגניים רבים בדם (או הרעלנים שלהם) או ברקמת תאים כלשהי בגוף. אמנם המונח Sepsis משמש לעתים קרובות לתיאור מצב של של הרעלת דם (ספטיסמיה - Septicemia), הספטיסמיה היא רק סוג אחד של אלח דם. המונח בקטרמיה מתאר נוכחות של חיידקים בדם, ואילו וירמיה ופונגמיה הם המונחים המקבילים המתארים מצב שבו יש כמות גבוהה של נגיפים (וירוסים) או פטריות (Fungi) בדם.

תוכן עניינים 1 אפידמיולוגיה 2 סימנים וסימפטומים 3 הגדרה של אלח דם 4 טיפול 5 מצבים קשורים / סיבוכים 6 הערות שוליים

[עריכה] אפידמיולוגיה

בארצות הברית, אלח דם הוא סיבת המוות המובילה בחולים המאושפזים בטיפול נמרץ שאינם סובלים מפקקת בעורק הכלילי, וסיבת המוות העשירית בדירוג הכללי לפי המידע משנת 2000 מהמרכז לבקרת ומניעת מחלות^[1].

אלח דם הוא נפוץ וקטלני יותר בקשישים, אנשים עם פגיעה במערכת החיסון, וחולים במצב קריטי. הוא מתרחש בשיעור של 1-2% מכל האשפוזים ואחראי לתפוסה של כ-25% מהמיטות ביחידות הטיפול הנמרץ. אלח דם הוא סיבת מוות עיקרית ברוב יחידות הטיפול הנמרץ בעולם, עם שיעורי תמותה הנעים מ-20% עבור אלח דם רגיל, עובר ב-40% עבור אלח דם חמור וכלה ביותר מ-60% עבור הלם ספטי.

[עריכה] סימנים וסימפטומים

הסימפטומים של אלח דם מקושרים בדרך כלל לבסיס של תהליך ההדבקה כשההדבקה עוברת למצב של אלח דם. הסימפטומים שמופיעים הם טכיקרדיה, טכיפנאה, חום ואו ירידה במתן השתן.

התגובה האימונולוגית שגורמת אלח דם היא תגובת דלקת מערכתית הגורמת להפעלה נרחבת של מסלולי דלקת וקרישה. דבר זה יכול לגרום לאי תפקוד של מערכת כלי הדם ההיקפיים, ולפעמים אפילו בתנאים של טיפול אופטימאלי, עשוי להסתיים בכשל רב מערכתי ובסופו של דבר במוות.

[עריכה] הגדרה של אלח דם

קיומו של אלח דם מאושר אם יש חשד או הוכחה לקיומו של זיהום בדם, והוכח כי שניים או יותר מהקריטריונים של תגובה דלקתית מערכתית (Systemic Inflammatory Response Syndrome – SIRS) מתקיימים^[2]:

• קצב לב גבוה מ-90 פעימות לדקה.
• חום הגוף מתחת ל-36 מעלות צלזיוס (96.8 פרנהייט) או מעל 38 מעלות צלזיוס (100.4 פרנהייט).
• היפרוונטילציה, למעלה מ-20 נשימות לדקה או, בגזים בדם, לחץ פחמן דו-חמצני הנמוך מ-32mmHg.
• מספר כדוריות דם לבנות קטן מ-4000 תאים לכל מ"מ מעוקב של דם, גדול מ-12,000 לאותה יחידה נפח, או מהווה למעלה מעשירילת ממספר תאי מסילת הנבט (תאי דם לבנים לא בשלים).

אולם, ההגדרות המוסכמות ממשיכות להתפתח עם ההרחבות האחרונות של תסמיני התופעה, על מנת לשקף את הניסיון הקליני^[3].

תת הקבוצות החמורות יותר של אלח דם הן אלח דם חמור (אלח דם עם אי תפקוד איברים חמור) ווהלם ספטי (אלח דם עם נפילת לחץ בעורקים הכליליים).

באופן שונה, ייתכן כי שניים או יותר מהקריטריונים של תגובה דלקתית מערכתית מתקיימים ללא כל עדות על זיהום, וחולים מאובחנים בטעות כלוקים ב-SIRS. חולה הלוקים ב-SIRS וכשל איברים חמור מוגדר כסובל מ-"SIRS חמור".

חולים מוגדרים כסובלים מ"אלח דם חמור" אם יש להם אלח דם בנוסף לסימנים של היפופרפוזיה מערכתית (זרימת דם נמוכה למערכות הגוף), המסתיים בכשל של האיבר או בעליית ריכוז הלקטאט בסרום מעל לריכוז 4 ננו-מול לכל דציליטר (עשירית ליטר) דם. חולה מוגדר כסובל מ"הלם ספטי" אם יש לו אלח דם ולחץ דם נמוך גם לאחר מתן עירוי נוזלים מתאים.

הקריטריונים לאבחון מבוגרים באלח דם אינם ישימים לתינוקות שגילם פחות מחודש ימים. בתינוקות אלה האישוש של אלח דם נעשה באמצעות וידוא נוכחותו של זיהום בנוסף ל"אוסף" של סימנים ותסמינים עקביים עם תגובה מערכתית להדבקה.

[עריכה] טיפול

הטיפול באלח דם נשען על אנטיביוטיקה, ניקוז כירורגי של מוגלות, עירוי נוזלים ותמיכה מתאימה לאיברים הכושלים. טיפול זה יכול לכלול המודיאליזה במקרה של כשל בכליות, הנשמה מלאכותית במקרה של כשל ריאתי, עירוי של מוצרי דם, וטיפול נוזלי ותרופתי במקרה של כשל היקפי. הבטחת תזונה מתאימה, ואם יש צורך אז על ידי צינורית הזנה, חשובה במהלך מחלה ארוכה.

הבעיה בהתאמת הטיפול לחולים באלח דם היוותה עיכוב במתן טיפול לאחר זיהוי אלח הדם. מחקרים שפורסמו הראו שעבור כל שעה של עיכוב במתן הטיפול האנטיביוטי הנכון יש עלייה של 7% בשיעור התמותה. נוצר שיתוף פעולה בינלאומי על מנת ללמד אנשים על אלח דם ולשפר את תוצאות ההתמודדות של חולים עם אלח דם, שנקרא "הקמפיין לשרידת אלח דם". הקמפיין פרסם סקירה המבוססת על עדויות של אסטרטגיות טיפול עבור חולים באלח דם חמור^[4], עם כוונה לפרסם סדרה שלמה של קווים מנחים בשנים שיבואו.

שיטת EGDT, שפותחה בבית החולים ע"ש הנרי פורד על ידי ד"ר א.ריברס, היא גישה מערכתית להחייאה שקיבלה תוקף בטיפול של אלח דם חמור והלם ספטי. בבשיטה זו משתמשים בגישת השלבים החכמים. משמעות הדבר היא סיוע לחולה בהשגת יעדים פיזיולוגיים ^[5], לשפר את קדם המעמס הלבבי, הבתר מעמס הלבבי ^[6] וכוויצות הלב, ובכך להשיג אופטימיזציה של העברת החמצן לרקמות^[7].

בשיטת EDGT, ניתנים נוזלים עד שהלחץ בוריד החלול (CVP), כפי שהוא נמדד על ידי קטטר המוחדר אליו, מגיע לרמה של 8-12cmH₂O (או 10-15 בחולים המונשמים מלאכותית). אם לחץ הדם הממוצע הוא פחות מ-65mmHg או גבוה מאשר 90mmHg, ניתנים חומרים מרחיבי כלי דם או מצרי כלי דם על מנת להשיג את המטרה.

ברגע שהושגה רווית הוריד המרכזי (S_cvO₂), כלומר, רווית החמצן של דם ורידי כשהוא חוזר ללב כפי שנמדד בוריד החלול העליון, יש שיפור במצב. אם ScvO2 הוא פחות מ-70%, ניתן עירוי דם כדי להגיע לריכוז המוגלובין של 10g/dl ואז מוסיפים אינוטרופים עד ש-ScvO2 מגיעה לאופטימום. צינרור מבוצע על מנת להפחית את דרישת החמצן אם S_cvO₂ נשאר נמוך למרות האופטימיזציה של ההמודינמיקה. מתן שתן מנוטר גם כן, עם מטרה של 0.5ml/kg/h. בניסוי המקורי, התמותה ירדה מ-46.5% בקבוצת הבקרה ל-30.5% בקבוצת הניסוי. ^[7]הקווים המנחים של ממליצים על "הקמפיין לשרידת אלח דם" EGDT כטיפול החייאתי ראשוני לחולים עם עדויות לאלח דם ברמה B ^[4].

רוב הטיפולים המכוונים כלפי התהליך הדלקתי עצמו נכשלו בשיפור התוצאות, אולם שימוש בדרוטרקוגין אלפא (גורם מפעיל של חלבון C שהוא אחד מחלבוני הקרישה) הראה הפחתה בתמותה משיעור של בערך 31% לשיעור של כ-25% באלח דם חמור. על מנת לקבל דרוטרקוגין אלפא, לחולה צריך להיות אלח דם חמור או הלם ספטי עם תוצאה של 25 או יותר במבחן APACHE II וסיכון נמוך של דימום^[8]. טיפול במינון נמוך של הידרוקורטיזון הראה סימנים מבטיחים עבור חולים בהלם ספטי עם אי ספיקה של בלוטת האדרן כפי שהיא מוגדרת על ידי מבחן הגירוי של ACTH ^[9].

טיפול תקני של תינוקות עם חשד לאלח דם מורכב מטיפול תומך, שמירת איזון נוזלים עם עירוי נוזלים, והשילוב של אנטיביוטיקה בטא-לקטמית (כגון אמפיצילין) עם אמינוגליקוזיד כגון גנטמיצין.

[עריכה] מצבים קשורים / סיבוכים

• זיהום הוא פלישה של פתוגן מיקרובי לרקמה מארחת סטרילית.
• בקטרמיה הוא נוכחות של חיידקים בדם. בקטרמיה יכולה להתרחש באלח דם ובמחלות חמורות אחרות כגון דלקת ריאות ודלקת קרום המח. אולם, היא עשויה להיות מצב חולף ולא מזיק.
• אלח במפרק הוא זיהום של מפרק; הוא קשור לבקטרמיה וטראומה.
• קרישת דם היקפית (DIC) יכולה להיות תוצאה של אלח דם.
• נקרוזה צינורית חמורה (ATN) המובילה לכשל כליות חמור, יכולה להיות תוצאה של היפופרפוזיה של הריאות באלח דם (כלומר, לא מגיע מספיק דם לכליות והן מפסיקות לעבור כראוי).
• הפרעת קצב לב; יכולה להיות תוצאה של אלח דם.
• אילאוס, או דלקת איסכמית של המעי הגס יכולה להיות התוצאה (היפופרפוזיה) או הגורם של אלח דם.
• תסמונת כשל מערכתית יכולה להיות תוצאה של אלח דם.
• דלקת קרום המוח, זיהום של רקמה המכסה את המח ועמוד השדרה, יכולה להיות סיבוך או סיבה של אלח דם.
• דלקת עצם היא הדבקה של העצם; היא יכולה להיות הסיבה או התוצאה של אלח דם.
• דלקת פנים הלב, הדבקה של פני השטח הפנימיים של הלב הנמצאים במגע עם הדם, יכולה להיות גם כן סיבוך או סיבה של אלח דם.
• פיימיה (Pyaemia) – יכולה לגרום למורסה.

[עריכה] הערות שוליים