Ernia

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Per ernia si intende la fuoriuscita di un viscere dalla cavità che normalmente lo contiene attraverso un orifizio o un canale anatomico o comunque attraverso una soluzione di continuo. Il termine viscere indica in generale tutti gli organi contenuti in una delle cavità presenti in un organismo e che sono tre: cerebrale, toracica, addominale, ma sono soggetti a erniarsi soltanto i visceri mobili o quelli colpiti da determinate patologie.

Nello spostamento i visceri possono rimanere all'interno delle strutture corporee e si parla in questo caso di ernie interne o dirigersi verso l'esterno, ernie esterne. In quest'ultimo caso, infiltrandosi tra le strutture sottocutanee, diventano visibili.

Un'ernia particolare é quella che si fa strada in corrispondenza della cicatrice di una pregressa ferita laparotomica; in questo caso si parla di laparocele o di ernia post-laparotomica secondo la terminologia anglosassone.

Distinguiamo:

Ernie Cerebrali e Cerebellari: sono ernie interne secondarie allo sviluppo di masse tumorali che impegnano il forame occipitale (ernie tonsillari) o il forame del Pacchioni (ernie cerebellari).
Ernie del disco: per dislocazione del nucleo polposo nel canale spinale del rachide cervicale, toracico, lombare o lombo-sacrale. Si tratta di ernie interne.
Ernie diaframmatiche: in cui si ha la dislocazione di visceri addominali in cavità toracica. La più frequente è rappresentata dalla ernia iatale in cui parte dello stomaco protrude nella cavità toracica attraverso lo iato esofageo. Sono tipiche ernie interne.
Ernie addominali: interessano i visceri addominali mobili e sono ernie esterne. Sono le forme più frequenti manifestandosi nel 5-6% della popolazione.^[1]

[modifica] Ernie addominali

[modifica] Eziologia e Patogenesi

Le ernie addominali possono essere divise in:

Ernie congenite: quando si fanno strada attraverso chiusure anomale o insufficienti di alcune strutture della parete addominale quale l'ombelico (onfalocele ed ernia ombelicale neonatale) o il dotto peritoneo vaginale (ernia inguinale congenita), che di norma vanno incontro ad obliterazione dopo la nascita.
Ernie acquisite: quando fuoriescono attraverso aree di debolezza della parete.

Nel meccanismo patogenetico dell'ernia è necessario che si verifichino due condizioni:

una predisponente come può essere una malformazione o una assottigliamento/debolezza della parete quale si può osservare nelle magrezze costituzionali o nell’età avanzata o in corso di gravidanza
una scatenante legata a cause che fanno aumentare la pressione endo-addominale. Tra queste alcune situazioni patologiche come l’ascite o la bronchite cronica (per i continui colpi di tosse) o la stipsi cronica, ma anche la obesità, gli sforzi ripetuti o quelli eccessivi.

Il prevalere dei fattori predisponenti o di quelli scatenanti determina la distinzione tra:

Ernie da debolezza
Ernie da sforzo.

In ogni caso i visceri mobili esercitano una pressione contro la parete addominale che li contiene e nella quale sono presenti gli orifizi, i canali anatomici e le soluzioni di continuo cui si è accennato e che vengono chiamate porte erniarie. Aumenti di Pressione reiterati o intensi, ma anche occasionali o lievi se esercitati su punti di debolezza, possono portare ad uno sfiancamento delle strutture parietali e quindi del peritoneo (parietale), ed alla formazione di una estroflessione sacciforme nella quale il viscere può insinuarsi (fig.1).

fig.1

[modifica] Caratteristiche ed Epidemiologia

Un'ernia, come spiega lo stesso meccanismo patogenetico, è caratterizzata da:

Una porta attraverso la quale si fa strada e che la contraddistingue: inguinale, crurale, ombelicale, ecc.
Un sacco costituito dal peritoneo parietale estroflesso e nel quale sono distinguibili un colletto (orifizio del sacco), un corpo ed un fondo. Il sacco, accrescendosi progressivamente, si insinua tra le varie strutture che formano la parete addominale fino a raggiungere il piano sottocutaneo ove diventa visibile.

fig.2

Un contenuto rappresentato dal tipo di viscere mobile, più spesso intestino tenue ed epiploon, presente nel sacco. Il contenuto del sacco ha la possibilità, abitualmente, di rientrare nella cavità addominale, altre volte no. In base a questa caratteristica è possibile distinguere le ernie in:
- riducibili: quando é possibile, mediante una delicata manovra di spremitura (per taxis), riportare il contenuto in addome. Tale riduzione, sia pure più raramente, può avvenire spontaneamente nel passaggio dalla posizione eretta a quella supina. Un'ernia riducibile può risultare:
  - contenibile: se la massa riposizionata in addome vi rimane
  - incontenibile: quando i visceri ritornano fuori al minimo sforzo, quale può essere un colpo di tosse, o al cambio di postura.
- irriducibili: quando non é possibile riportare in addome il contenuto dell'ernia. La irriducibilità di un 'ernia può essere dovuta ad alcune cause quali l'aderenza dell’intestino alla parete del sacco o la voluminosità del segmento erniato. Vi sono determinate ernie, dette permagne (fig.2) in cui la quantità di intestino fuoruscito è talmente enorme da perdere addirittura, come si dice, il diritto di domicilio in addome.

Come detto le ernie si fanno strada attraverso determinate porte, le porte erniarie, presenti in specifici distretti della parete addominale assumendone il nome:

Ernia inguinale. Predilige il sesso maschile e costituisce in assoluto la forma più frequente. Si riscontra nella prima infanzia (forme congenite) ma particolarmente nell'età adulta (ernie da sforzo) e nella vecchiaia (ernie da debolezza).
Ernia crurale. Frequente maggiormente nelle donne a causa della conformazione del bacino. Seconda in ordine di frequenza.
Ernia ombelicale. Colpisce i due sessi con prevalenza di quello femminile e si riscontra a tutte le età, spesso nei neonati. Molto frequente nelle persone obese ed in presenza di ascite.
Ernia epigastrica o della linea alba
Ernia semilunare o di Spigelio
Ernia otturatoria
Ernia lombare.

[modifica] Sintomatologia e Complicazioni

L’ernia ha una sintomatologia fastidiosa piuttosto che penosa per il paziente. Viene avvertita come una sensazione di tensione o peso che, in determinate condizioni quali l’ortostatismo prolungato, sforzi particolari, ma anche nelle prime fasi della malattia, può accompagnarsi a fitte dolorose che cessano comunque al rientrare dell’ernia in cavità addominale. La grandezza della tumefazione erniaria è legata al tipo di ernia e al suo grado di sviluppo. Inizialmente è poco o affatto evidente ma con il passare del tempo diventa sempre più voluminosa fino a raggiungere in alcuni casi (ernia ombelicale ma soprattutto inguinale) un volume mostruoso. La sua consistenza al tatto è teso-elastica, pastosa o granulosa a seconda del contenuto. La sintomatologia dell’ernia si aggrava notevolmente nel caso di complicazioni:

Infiammazione. È piuttosto rara e comporta la formazione di aderenze tra i visceri erniati e la parete sacculare. Di solito é secondaria ad un trauma violento o a microtraumi ripetuti, quali quelli dovuti al cinto che alcuni pazienti indossano per contenere l’ernia.
Irriducibilità. Tipica dell'ernia permagna con conseguenti fenomeni aderenziali.
Intasamento. È una complicazione tipica delle ernie inguinali ove sia presente il sigma, segmento intestinale contenente feci formate. In questi casi può accadere che il contenuto fecale si accumuli progressivamente nell'ansa erniata distendendola ed intasandola. L'arresto del transito comporta una occlusione intestinale meccanica, patologia che richiede un intervento d’urgenza. È sempre opportuno comunque, nelle fasi iniziali, procedere ad una manovra di riduzione per taxis dell'intestino erniato. La manovra va esercitata con le dovute cautele per evitare che pressioni eccessive sull'intestino disteso possano comportare rottura del viscere.
Strozzamento. Rappresenta la complicazione più grave. Interviene quando, per motivi vari, in corrispondenza del colletto del sacco le strutture parietali formano una sorta di cingolo strozzante. A questo livello viene quindi esercitata una pressione sia sull'intestino che sul peduncolo vascolare contenuto nel suo mesentere con gravi conseguenze sulla circolazione dell’organo. Questa complicazione è pericolosa perché, se non viene risolta tempestivamente, porta alla necrosi ischemica con perforazione della parete intestinale. Clinicamente si manifesta con improvvisa irriducibilità della tumefazione erniaria che diventa tesa, arrossata e dolente e con la comparsa dei segni di una occlusione intestinale. Nel caso di strozzamento le manovre di riduzione per taxis sono controindicate sia perché molto rischiose (rottura dell'intestino già sofferente) sia perché, anche se praticate con successo, non consentono di valutare l'entità del danno ischemico, cosa che invece può essere fatta con un intervento chirurgico. Intervenire precocemente significa, nella maggior parte dei casi, evitare danni ischemici irreversibili all'intestino risparmiando al paziente la resezione del tratto intestinale necrotico.

[modifica] Quadri clinici

[modifica] Ernia inguinale

Si fa strada nella regione inguinale, area triangolare delimitata:

in basso da una linea che si identifica con il legamento inguinale,
medialmente dal margine laterale del Muscolo retto dell'addome
da una terza linea ideale che congiunge la spina iliaca anteriore superiore al margine del muscolo retto (fig.3).

fig.3

Questa area è percorsa dal canale inguinale (costituito da un orifizio interno, dal canale vero e proprio e da un orifizio esterno) che nel maschio è attraversato dal funicolo spermatico e nella donna dal legamento rotondo dell' utero.

L’ernia nel suo percorso segue il canale inguinale impegnandone prima l’orifizio interno, poi progressivamente tutto il resto fino a sporgere fuori dall’orifizio esterno. Nel suo progredire viene a contatto con il funicolo spermatico infiltrandosi tra gli elementi che lo compongono e con i quali contrae aderenze lasse. Una volta superato l'orifizio esterno il sacco erniario occupa nel maschio la borsa scrotale, nella donna la regione delle grandi labbra. Rispetto a questo percorso si distinguono varie quadri clinici:

Punta d’ernia: corrispondente all’impegno iniziale dell’ernia nell’orifizio interno, non é visibile nè apprezzabile.
Ernia interstiziale: quando il sacco e quindi l’ernia hanno invaso il canale inguinale. Non è visibile ma apprezzabile.
Ernia inguino-scrotale: quando l’ernia occupando l’intero scroto o parte di esso diventa visibile.

Nelle fasi iniziali l'ernia, anche se non visibile, può essere svelata ricorrendo ad una manovra particolare che consiste nell'introduzione, da parte dell'esaminatore, del dito indice nello scroto del paziente a contatto con l’ orifizio inguinale esterno. Il paziente viene invitato quindi ad uno sforzo, un colpo di tosse. Ciò determina un aumento della Pressione endo-addominale che spingendo le anse erniate verso il basso le forza fuori dall'orifizio esterno così che vengano, sia pure per un attimo, a contatto con il dito esplorante.(fig.4).

fig.4

Una forma particolare di ernia inguinale è la

Ernia congenita (fig.5). Si manifesta abitualmente nella prima infanzia, qualche volta più tardi, con una patogenesi diversa. Il sacco infatti, in queste ernie, non si forma progressivamente con il meccanismo già descritto a proposito della patologia dell'adulto, ma é presente già alla nascita per mancata obliterazione del dotto peritoneo vaginale. Quest’ultimo è un condotto presente nella fase embrionaria che serve alla migrazione del testicolo dalla sua posizione originaria verso il basso, nello scroto e che, di norma, alla nascita va incontro a chiusura.

fig.5

La diagnosi di un'ernia inguinale é agevole nelle forme conclamate, difficile in quelle iniziali. La malattia agli esordi é impossibile da diagnosticare, almeno clinicamente.

Nelle forme scrotali si impone una diagnosi differenziale con alcune patologie a carico del testicolo: varicocele, idrocele, tumori.

[modifica] Ernia crurale

Questa ernia si presenta nella regione crurale (fig.6). Si fa strada attraverso la porta crurale, orifizio che serve al passaggio dei grossi vasi della coscia: arteria e vena femorale.

È particolarmente frequente nella donna in cui la configurazione del bacino comporta uno slargamento di questa porta.

Non raggiunge mai grandi dimensioni ed abitualmente non è riducibile. La diagnosi clinica è semplice nelle forme conclamate ed il fatto che la tumefazione rimane costantemente al di sotto della linea inguinale di Malgaigne (che idealmente congiunge la spina iliaca anteriore superiore al tubercolo pubico) serve a distinguerla agevolmente dalle ernie inguinali in cui la tumefazione si presenta invece al di sopra. Più problematica è invece la diagnosi differenziale rispetto alle tumefazioni a carico del linfonodo di Cloquet, un grosso linfonodo presente in sede crurale e che può essere interessato da varie patologie, anche gravi.

[modifica] Ernia ombelicale

Rappresenta la terza in ordine di frequenza tra le ernie addominali. Si manifesta nella regione ombelicale facendosi strada attraverso l’orifizio ombelicale. Si distinguono varie forme:

Ernia embrionale e fetale. Sono entrambe di natura congenita essendo legate ad un difetto di chiusura della parete addominale presente alla nascita.
Ernia neonatale. Si osserva nel neonato per un difetto di chiusura dell’ombelico dopo la caduta del cordone ombelicale. Tende a regredire spontaneamente, in genere entro il primo anno di vita, altrimenti va trattata chirurgicamente.
Ernia dell’adulto. Tipica ernia da debolezza si può manifestare a tutte le età e nei due sessi con prevalenza per quello femminile e per la razza nera. Può diventare anche molto voluminosa. Nelle forme più vecchie sono frequenti fenomeni aderenziali tra il sacco e la cute che può presentare edemi e piccole ulcere. L'ernia ombelicale può essere irriducibile ed andare incontro, sia pure raramente, a strozzamento. Si accompagna in qualche caso a disturbi di tipo dispeptico e a dolori vaghi irradiati a fascia.

Fig.6 - Regione crurale

[modifica] Ernia epigastrica

Si fa strada attraverso le piccole lacune presenti nella linea alba e che servono al passaggio dei vasi e dei nervi locali. Si ritrova di solito nel tratto sovra-ombelicale e si può presentare in forma multipla. Raggiunge al massimo il volume di un piccolo uovo e contiene per lo più epiploon. Le ernie più piccole possono essere completamente asintomatica; le altre, a parte la tumefazione più o meno evidente, si possono accompagnare a sintomi anche importanti: dolore a cintura, dispepsia, gastralgia.

[modifica] Terapia

L'ernia è una malattia responsabile di una sintomatologia non particolarmente dolorosa ma fastidiosa e spesso molto invalidante. Non stupisce quindi il fatto che fin dalle epoche più remote si sia cercato di curarla chirurgicamente nonostante la pericolosità di interventi praticati in mancanza delle più semplici tecniche antisettiche o anestesiologiche.

L'intervento di erniotomia era praticato dai grandi medici dell'epoca greco romana, come Galeno e siamo in possesso di accurate descrizioni sia della patologia che delle tecniche chirurgiche per risolverla tramandateci dai Maestri medioevali quali Guy de Chauliac o Abu'l Qazim Azzahracei conosciuto meglio come Abulcasis.

A quell'epoca, ma la cosa sarebbe andata avanti ancora per molti secoli, esisteva poi un pittoresco mondo di artigiani ambulanti che si recavano nelle contrade più lontane ed impervie a prestare i propri servigi non disdegnando, al di fuori della chirurgia ufficiale, di praticare qualche intervento: cavare un dente, incidere un ascesso, acconciare qualche osso, praticare una erniotomia. Erano personaggi minori quali i cerusici o i norcini, dotati per lo più di grande abilità ed esperienza. .

L'intervento consisteva nell’isolare il "'sacco"', nell'aprirlo, nel ridurre in cavità addominalei visceri erniati e nel richiuderlo, asportandone il corpo ed il fondo. A questo tempo operatorio non seguiva una chiusura adeguata della parete per cui fatalmente l'ernia recidivava.

fig.7

Bisogna attendere il XIX secolo perché, grazie alle scoperte dell'Anestesia e della Antisepsi nasca la Chirurgia moderna e con essa la possibilità di trattare adeguatamente molte patologie e tra queste quella erniaria.

È vanto della scuola chirurgica italiana il metodo che, alla fine dell '800, venne proposto per la terapia chirurgica radicale dell'ernia. Si deve al grande chirurgo pavese Edoardo Bassini ^[2] ^[3] che alla fine del 1800 propose una tecnica di asportazione dell’ernia inguinale con contemporanea ricostruzione della parete inguinale.

Per i suoi eccellenti risultati la ernioplastica secondo Bassini diventò l'intervento di scelta sia in Italia che in molti altri paesi europei. Altrove, in particolare nei paesi di lingua inglese, sia per il ricorso a tecniche diverse, sia per una non corretta applicazione del metodo originale di Bassini, laddove utilizzato, i risultati in termini di recidiva rimanevano negativi. Questi insuccessi ma anche ragioni pratiche legate alla necessità di restituire i pazienti alla attività lavorativa più precocemente portò alla ricerca di soluzioni chirurgiche alternative con la messa a punto di molte nuove tecniche operatorie.

Una autentica rivoluzione tecnica avvenne quando per la ricostruzione ed il rinforzo della porta erniaria si cominciarono ad utilizzare sottile reti protesiche di materiale bio-compatibile. Questo metodo che vede tra i suoi primi ideatori Irving L. Lichtenstein^[4] e un italo-americano , E.Trabucco ^[5], conta numerose varianti.

L'intervento viene praticato in anestesia locale, limita il dolore post-operatorio, permette il recupero immediato del paziente, ha un tasso di recidive inferiore all'1%. Al momento é diventato il trattamento standard dell'ernia.

Da qualche anno è stato proposto anche un accesso laparoscopico alla terapia chirurgica dell’ernia. Questa tecnica più complessa ed invasiva rispetto ai metodi tradizionali appare francamente eccessiva. Risulta invece utile e valida in cai selezionati quali sicuramente le plurirecidive ed in alcuni casi la bilateralità dell'ernia.

[modifica] Siti consigliati

Tecnica di Shouldice e Trabucco (ita.): http://www.herniasurgery.it/
Associazione Italiana Bambini con Ernia Diaframmatica congenita Onlus: http://www.aibed.it
Trattamento e cura dell'ernia inguinale (ita.): http://www.ernia.org

[modifica] Note

^ Zimmerman, LM, Anson, BJ (1953) Anatomy and Surgery of Hernia, Williams and Wilkins, Baltimore, pp 3
^ Bassini, E (1887) "Un nuovo metodo per la cura radicale dell'ernia inguinale" Arch. Soc. Chir. Ital. \\: 380
^ Edoardo Bassini. "La Cura Radicale Dell'ernia Crurale" Padova, Tip. Prosperini, 1893
^ Lichtenstein I.L., Shore jm: Simplified repair of femoral and recurrent inguinal hernia by a "Plug" tecnique. Ann J Surg, 128: 439-441, 1994.
^ Trabucco E.: The office hernioplasty and the Trabucco repair. Ann It Chir; 64: 127-49, 1993.

[modifica] Voce correlate

[modifica] Collegamenti esterni

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Categoria: Chirurgia

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