Traumatologia

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La traumatologia è la branca della chirurgia che si interessa delle lesioni da traumi: eventi violenti in la cui forza vulnerante danneggia i tessuti perché ne supera il limite di resistenza. Nei casi più gravi ai danni locali si associa il coinvolgimento delle condizioni generali per cui si parla di Malattia traumatica.

Indice 1 Generalità 2 Sintomatologia 3 Diagnosi 4 Approccio 5 Ricognizione iniziale 6 Procedure di rianimazione 7 Diagnosi definitiva 8 Terapia

[modifica] Generalità

È legata alle varie attività che vengono svolte dall'uomo e quindi la sua eziologia vede prevalere alcune cause rispetto ad altre a seconda dei periodi storici (eventi bellici, rivoluzione industriale) o delle abitudini sociali (urbanizzazione e incremento dei viaggi, diffusione delle attività sportive). In epoca moderna, nei paesi più industrializzati dell'Occidente, la traumatologia ha assunto un particolare rilievo diventando in assoluto la prima causa di malattia e rappresentando la prima causa di morte nei soggetti al disotto dei 40 anni. La maggiore complessità dei quadri clinici (politraumi) ma anche l'impegno che richiedono i casi più semplici (ricorso a prestazioni di Pronto Soccorso e ad esami strumentali quali quelli eco e radiografici) ne fa una malattia dai costi sanitari e sociali altissimi. Gran parte degli eventi traumatici é conseguenza degli incidenti stradali e di quelli sul lavoro, ma in gran numero si verificano anche in ambito domestico.

Per l'alto numero di soggetti coinvolti contemporaneamente e per la entità della patologia risulta particolarmente grave la traumatologia legata alle grandi catastrofi naturali ed agli eventi bellici così come, fenomeno attuale, agli attentati terroristici.

Dal punto di vista clinico le lesioni traumatiche si presentano con quadri diversi, da quelli più banali rappresentati da contusioni e ferite di lieve entità a quelli più gravi in cui le lesioni interessano organi interni: endoperitoneali, endocranici, endotoracici. Le conseguenze saranno quindi a volte distrettuali a volte polidistrettuali.

Ogni evento traumatico, anche se localizzato, ha comunque una ripercussione sul resto dell'organismo. Questo coinvolgimento può essere minimo, quindi non percepito, o viceversa più evidente, tanto da assumere le caratteristiche di una vera e propria malattia: Malattia Traumatica. La M.T. deve essere intesa come la risposta dei sistemi di difesa corporei all'insulto traumatico e coinvolge quindi anche organi non direttamente interessati dal trauma. Si presenta con sintomi vaghi ed incostanti: febbricola, astenia, cefalea, paresi intestinale, modesta oliguria, iperglicemia, da distinguere nettamente da quelli specifici del trauma. La M.T. regredisce in pochi giorni ma qualche volta la reazione dell'organismo si rivela insufficiente a contrastare le perturbazioni legate all'evento traumatico e la situazione evolve verso quadri sempre più gravi di insufficienza multiorgano, fino allo shock irreversibile ed alla morte.

Si fa distinzione tra traumi chiusi quando i tegumenti rimangono integri e traumi aperti quando essendo stati interrotti si crea un tramite tra l'esterno e le strutture interne dell'organismo. I traumi aperti sono più soggetti ad infezione per contaminazione batterica, ma certamente più gravi sono quelli chiusi, meno appariscenti ma più subdoli perché possono celare, almeno nella fasi inziali, lesioni importanti di organi interni.

[modifica] Sintomatologia

I quadri clinici e di conseguenza la sintomatologia é estremamente varia e dipende:

• dalla natura del trauma:
  • lesioni da arma bianca (coltelli, spade, lame)
  • lesioni da arma da fuoco (proiettili o schegge)
  • lesioni da agenti fisici (ustioni, congelazioni, folgorazioni)
  • lesioni da agenti chimici
  • lesioni da corpo conduntente
• dalla entità e dalla forza dell'agente vulnerante
• dalla struttura e dall'organo interessato
• dal tipo di lesione indotta (contusione, ferita, frattura, lacerazione di parenchimi)
• dalle complicazione legate alla lesione (infezione, emorragia)

[modifica] Diagnosi

L'esame clinico del paziente e la raccolta dei dati anamnestici è sufficiente in genere ad indirizzare verso una diagnosi corretta che va comunque suffragata dalle diagnostiche di laboratorio e strumentali. In presenza di politraumatizzati l'iter diagnostico e terapeutico é particolarmente complesso, come può essere nel caso di trauma cranico con perdita della coscienza associato a trauma toracico e/o addominale. In questi si impone il ricorso immediato ad indagini esaustive come una tomografia computerizzata total body che consenta, esaminando il corpo nella sua interezza, di svelare i danni subiti nel trauma e di stabilire le priorità terapeutiche: rianimazione,stabilizzazione, chirurgia. La mortalità per trauma ha una caratteristica modalità trifasica:

• La prima, entro pochi minuti dall'incidente, in cui la morte consegue a lesioni particolarmente gravi quali la sezione alta del midollo spinale o a lacerazioni gravi del parenchima cerebrale
• La seconda che interviene nelle prime ore come conseguenza della insufficiente ossigenazione dei tessuti corporei: ipossia da cause respiratorie o circolatorie (anemia post emorragica).
• La terza che può intervenire nell'arco di settimane ed è legata ad una insufficienza di più organi.

[modifica] Approccio

La tempestività del soccorso e la precocità dell'assistenza riduce significativamente la mortalità in particolare della seconda fase. L'approccio al paziente politraumatizzato deve essere rigorosamente modulato:

[modifica] Ricognizione iniziale

Consiste in un rapido esame del paziente, da praticare al più presto, finalizzato a rilevare e risolvere quelle situazioni che possano minacciarne la vita:

• Controllo della pervietà delle vie aeree con aspirazione naso faringea di mucosità o sangue e posizionamento, in caso di ostruzione, di cannule oro-faringee per arrivare, in casi estremi, alla tracheotomia.
• Controllo della colonna cervicale e posizionamento di collare cervicale.
• Controllo della respirazione e della ventilazione polmonare ricercando eventuali lesioni toraciche.
• Controllo della circolazione e di eventuali fatti emorragici valutando la presenza e l'ampiezza dei polsi periferici e comprimendo i punti di sanguinamento
• Controllo del sistema nervoso centrale e periferico valutando lo stato di coscienza del paziente e la sua reattività testata con alcune stimolazioni vocali e/o dolorose.

[modifica] Procedure di rianimazione

• Somministrazione di ossigeno o respirazione assistita
• Incannulamento o preparazione chirurgica di una grossa vena che consenta la somministrazione immediata di soluzioni semplici e quindi di sangue, plasma o derivati ove si rendano necessari una volta valutati i parametri di laboratorio e determinato il gruppo sanguigno.
• Cateterizzazione della vescica ed introduzione di un sondino naso-gastrico

[modifica] Diagnosi definitiva

Questa fase può essere completata solo in ambiente ospedaliero e consiste:

• nella raccolta dell'anamnesi e dei dati riguardanti le modalità del trauma. Se il paziente non é vigile saranno utili le informazioni raccolte dagli accompagnatori.
• nell'esame clinico completo, che deve riguardare in modo sequenziale tutti i distretti del corpo dando la precedenza alla testa ed al collo, quindi al torace, all'addome, al rachide dorsale e lombare, alla pelvi ed infine agli arti
• nell'espletamento degli accertamenti strumentali del caso: ecografia, radiografia, Tac e degli esami di laboratorio
• nello stabilire una scala di priorità che fissi l'iter terapeutico modulandolo sulla pericolosità delle lesioni riscontrate.

[modifica] Terapia

Formulata la diagnosi ed in presenza di un politrauma con coinvolgimento di organi e distretti multipli é necessario procedere alle terapie specifiche seguendo un percorso definito:

1. correzione degli squilibri respiratori con applicazione di drenaggi endotoracici
2. correzione degli squilibri emodinamici con controllo delle fonti di sanguinamento. Particolarmente pericolose le emorragie interne da lesioni degli organi parenchimatosi (milza e fegato).
3. controllo ed evacuazione degli ematomi cerebrali.
4. stabilizzazione ed immobilizzazione delle fratture.