Einheitlicher Bewertungsmaßstab
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Unter Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) versteht man im deutschen Gesundheitswesen ein Verzeichnis, nach dem vertragsärztlich erbrachte, ambulante Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden. Es handelt sich somit um ein Vergütungssystem der ambulanten Versorgung in Deutschland.
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[Bearbeiten] Historische Entwicklung
Der EBM ist mit dem Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz (KVKG) von 1977 eingeführt worden. Bis zu diesem Zeitpunkt hatten die einzelnen Kassenarten in der Gesetzlichen Krankenversicherung (AOK, BKK, Ersatzkassen etc.) verschieden aufgebaute Gebührenordnungen mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Kassenärztlichen Vereinigungen ausgehandelt. Dies erschwerte aus Sicht des Gesetzgebers die damals gewollte stärkere Ausgabenbegrenzung. Daher regelte der Gesetzgeber, dass ab 1978 ein "einheitlicher" Bewertungsmaßstab für alle Krankenkassen Anwendung finden müsse. Auch für den Bereich der Zahnärzte ist ein solcher einheitlicher Bewertungsmaßstab - dort heißt er: Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen (BEMA)- seitdem vorgeschrieben.
[Bearbeiten] Gesetzliche Grundlage
Grundlage des EBM ist das Fünfte Sozialgesetzbuch (SGB V). In § 87 Abs. 2 ist festgelegt: "Der einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander; soweit möglich, sind die Leistungen mit Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu versehen."
Die Rahmenstruktur des seit dem 1. April 2005 geltenden EBM 2000plus wird zudem durch das am 1. Januar 2004 in Kraft getretene GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) vorgegeben. Neu daran ist, dass die Leistungen in Komplexen bzw. Fallpauschalen zusammenzufassen und kooperative Versorgungsformen besonders zu berücksichtigen sind.
Der EBM gilt grundsätzlich für die ambulante Behandlung von Patienten der Gesetzlichen Krankenversicherung. Die Abrechnung erfolgt mit der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung, wenn der Arzt als Kassenarzt zugelassen oder als Krankenhausarzt ermächtigt ist oder - wenn er beides nicht ist - in der Notfallbehandlung. Eine Ermächtigung von Krankenhausärzten kommt nur in Betracht, wenn im Angebot der niedergelassenen Vertragsärzte eine Versorgungslücke besteht.
[Bearbeiten] Autoren / Beteiligte
Der EBM wird durch den Bewertungsausschuss beschlossen, der sich paritätisch aus Vertretern der Spitzenverbände der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zusammensetzt. Im Falle teilweiser oder vollständiger Beschlussunfähigkeit wird der Bewertungsausschuss um einen unparteiischen Vorsitzenden sowie vier weitere unparteiische Mitglieder erweitert (Erweiterter Bewertungsausschuss). Vorsitzender des Erweiterten Bewertungsausschusses ist seit September 2007 der Gesundheitsökonom Jürgen Wasem (Universität Duisburg-Essen).
Mit Mehrheit gefasste Beschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses sind bindend. Allerdings hat das Bundesministerium für Gesundheit seit der Gesundheitsreform von 2007 die Möglichkeit, Beschlüsse zu beanstanden. Kommen gesetzlich vorgegebene Beschlüsse nicht zustande, kann das Ministerium eine Ersatzvornahme tätigen.
[Bearbeiten] Struktur
[Bearbeiten] Übersicht
Der EBM ist nach einigen einführenden Bemerkungen in fünf Teile gegliedert:
- Arztgruppenübergreifende allgemeine Leistungen
- Allgemeine diagnostische und therapeutische Leistungen
- Arztgruppenspezifische Leistungen
- Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen
- Kostenpauschalen
Hinzu kommen derzeit drei Anhänge. In Anhang 1 findet sich das Verzeichnis der nicht gesondert abrechnungsfähigen und in Komplexen enthaltenen Leistungen, Anhang 2 definiert die Zuordnung der operativen Prozeduren nach § 301 SGB V zu den Leistungen des Kapitels 31 EBM und in Anhang 3 finden sich die Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Arztes gemäß § 87 Abs. 2 Satz 1 SGB V in Verbindung mit § 106a Abs. 2 SGB V.
[Bearbeiten] Die Teile im Einzelnen
Jede abrechenbare Leistung hat eine Ziffer, die EBM-Nummer, und eine Punktzahl. Zum Teil sind die EBM-Nummern mit Richtzeiten versehen, die für Plausibilitätsprüfungen nach der Abrechnung benötigt werden.
Die arztgruppenübergreifenden allgemeinen Leistungen stehen allen Ärzten offen. Hier finden sich Leistungen, die für die Notdienst-Ableistung erforderlich sind, "Unzeit"-Ziffern für Leistungen nachts und am Wochenende, Hausbesuche, Berichte, Schwangerschafts- und Substitutionsbetreuung und Präventionsleistungen. Alle Nummern dieses Teils beginnen mit den Ziffern 01.
Der Teil allgemeine diagnostische und therapeutische Leistungen enthält kleinere operative Leistungen wie Punktionen, Wundversorgungen, Infusionen, Transfusionen, Gipsanlage und einige physikalische Therapien. Die Leistungen dieses Kapitels stehen ebenfalls allen ärztlichen Fachgruppen offen. Die Nummern dieses Teils beginnen mit den Ziffern 02,
Der Teil mit den arztgruppenspezifischen Leistungen ist der ausführlichste. Hier stehen getrennt für Hausärzte und alle Facharztgruppen die EBM-Nummern mit den eigentlichen Betreuungsleistungen und Fach(arzt)spezifischen Komplexen. Für jede Facharztgruppe existiert ein eigenes Kapitel, die Leistungsziffern beginnen jeweils mit anderen Ziffern, etwa für Hausärzte mit 03, Kinderärzte mit 04, Augenärzte mit 06 und so weiter bis zu Urologen (26) und Fachärzten für Physikalische und Rehabilitative Medizin (27). In diesem Kapitel können die jeweiligen Fachärzte nur Leistungsziffern aus "ihrem" Kapitel abrechnen.
Die arztgruppenübergreifenden speziellen Leistungen stehen wieder allen Ärzten offen, jedoch sind für die Abrechnung Genehmigungen durch die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung erforderlich. Diese ist im Allgemeinen an bestimmte Qualifikationen gebunden. So kann die Leistung 30201 (Chirotherapeutischer Eingriff) nur abgerechnet werden, wenn der Arzt die entsprechende Weiterbildung besucht hat. Auch operative Leistungen und Labor- und Röntgenleistungen werden in diesem Teil behandelt.
Im Teil Kostenpauschalen werden verschiedene Sachkosten-Pauschalen aufgeführt wie Porti, Wegegelder bei Besuchen und bestimmte Verbrauchsmaterialien.
Nicht Bestandteil des EBM sind Impfleistungen, da hierzu in jedem Bundesland leicht abweichende Regelungen bestehen, die auch innerhalb der verschiedenen Krankenkassenarten (z. B. Primär- oder Ersatzkassen, Knappschaft) nicht einheitlich sind.
[Bearbeiten] Beispiele
Beispiele für solche EBM-Nummern und deren Punktzahlen (EBM 2008)
- GOP 01410 Hausbesuch 440 Punkte
- GOP 01730 Krebsfrüherkennungs-Untersuchung bei der Frau 400 Punkte
- GOP 03110 einmalige Pauschale im Quartal für Patienten bis zum 5. Lj. 1000 Punkte
- GOP 03111 einmalige Pauschale im Quartal für Patienten vom 5. Lj. bis zum 59. Lj. 900 Punkte
- GOP 03112 einmalige Pauschale im Quartal für Patienten ab 60. Lj. 1020 Punkte
- GOP 03115 jeder weitere Arzt-Patientenkontakt im Quartal (seit 1. Januar 2008 gestrichen)
- GOP 03321 Belastungs-EKG 565 Punkte
- GOP 04110 einmalige Pauschale im Quartal für Kinder bis zum 5. Lj. 1000 Punkte
- GOP 05330 Anästhesie oder Kurznarkose 2375 Punkte
- GOP 26350 Kleiner urologisch operativer Eingriff 220 Punkte
Das ärztliche Honorar ergibt sich aus der Punktzahl, multipliziert mit dem Punktwert, der variabel ist. Dem seit 1. April 2005 gültigen EBM lag ein kalkulatorischer Punktwert von 5,11 Cent zu Grunde. Tatsächlich ausgezahlt werden je nach Fachgruppe und Region Punktwerte zwischen 2 und 5,11 Cent.
Die Bedeutung der Pauschalen des EBM 2008 sind hervorzuheben. So bedeutet die GOP 04110 mit 1000 Punkten:
1000 X ca. 2,5 Cent 25€.
Diese Summe von 25 € erhält z.B. ein Kinderarzt für die vollständige Versorgung eines Kindes für ein Quartal (3 Monate). Dabei ist unerheblich, ob der Patient einmal oder 5 mal in die Sprechstunde kommt, ob lange Gespräche notwendig werden oder nicht. Aus dem Honorar von 25 € hat der Arzt die laufenden Praxiskosten (Personal, Räume, Verbrauchsmaterial usw., je nach Fachgruppe 40-60%, in einzelnen Fachgruppen mehr) zu zahlen, nach deren Abzug sein eigentliches Honorar verbleibt.
[Bearbeiten] Bedeutung
[Bearbeiten] Honorarverteilung
Die Punktzahlen legen das Wertverhältnis der Leistungen untereinander fest. Für eine Leistung, die mit 100 Punkten bewertet ist, erhält ein Arzt doppelt so viel Geld wie für eine, die mit 50 Punkten bewertet ist.
Jedem Punkt entspricht aber nicht immer derselbe Centwert. Wieviel ein Punkt wert ist, lässt sich erst sagen, wenn der durchschnittliche Punktwert im Abrechnungszeitraum ermittelt ist. Dieser ergibt sich aus der zur Verfügung gestellten Geldmenge aller gesetzlichen Krankenkassen in einer Region und den nach EBM aufsummierten Punktzahlen aller ambulanten medizinischen Leistungen für die Patienten der Region, die bei den Krankenkassen versichert sind. Im Durchschnitt aller gesetzlichen Krankenkassen der Bundesrepublik betrug der Punktwert 1998 3,72 Cent. Der EBM ist also kein "Preisverzeichnis" für die Krankenkassen (wie etwa die Gebührenordnung für Ärzte, die bei Privatpatienten zur Anwendung kommt), sondern sie regelt nur die Verteilung des vorher festgelegten Gesamt-Honorarvolumens auf die verschiedenen Ärzte.
Die durch einen Arzt gegenüber der KV abrechenbaren Punkte sind über die so genannten Praxisbudgets gedeckelt, die für jede Praxis von der KV festgelegt werden. Punkte (d.h. Leistungen), die über das Praxisbudget hinaus abgerechnet werden, werden nicht vergütet.
[Bearbeiten] Kassenärztliche Abrechnung
Viermal jährlich (quartalsweise) teilt der Arzt seiner regionalen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) die Namen sämtlicher Kassenpatienten der letzten 3 Monate, deren Diagnosen und die erbrachten Leistungen (in Form der entsprechenden EBM-Ziffer) mit. Diese "Quartalsabrechnung" des Kassenarztes erfolgt Ende März, Ende Juni, Ende September und Ende Dezember. Viele Ärzte schließen ihre Praxis am Quartalsende für 1-2 Tage, da die Abrechnung mit hohem organisatorischen Aufwand verbunden ist.
Die regionale KV teilt das gesamte Geldvolumen, das ihr von allen Krankenkassen für diese 3 Monate zur Verfügung gestellt wird, nach hochkomplizierten Regeln in verschiedene "Töpfe" auf. Jede Fachgruppe (z.B. Hausärzte, Dermatologen, ...) erhält einen "Fachgruppentopf" zugeteilt, der mit wechselnder Geldmenge gefüllt ist. Dieser Fachgruppentopf wird daraufhin unter allen Ärzten der Fachgruppe je nach abgerechneten Punktzahlvolumina aufgeteilt. Der Arzt erhält ca. 4 bis 6 Monate nach der Abrechnung eine Mitteilung, wie hoch sein Honorar gewesen ist.
Anhand der Richtzeiten für zahlreiche EBM-Nummern errechnet die KV zudem, ob die Abrechnung der Leistungen in der Summe überhaupt plausibel ist, indem bestimmte Tageshöchst-Arbeitszeiten für die Ärzte angenommen werden.
Der durchschnittliche Umsatz eines Hautarztes in Bayern aus der Kassenpraxis liegt 2006 pro Quartal bei ca. 41.000 Euro, also ca 164.000 Euro pro Jahr. Nach Abzug der Kosten bleibt davon ein zu versteuerndes Einkommen von durchschnittlich 63.000 Euro jährlich (davon sind sämtliche Sozialabgaben, Rentenbeiträge, Krankenversicherung usw. zu bezahlen). Das Honorar in anderen Bundesländern, insbesondere in den neuen Ländern, liegt großenteils wesentlich niedriger. Hinzu kommen die Honorare, die sich aus der Behandlung von Privatpatienten ergeben (durchschnittlich ca. 10 % Privatpatienten pro Praxis); da in den neuen Bundesländern nur wenige Privatversicherte leben, entfällt dieser Honoraranteil dort weitgehend.
[Bearbeiten] Gesundheitsreform 2007 (GKV-WSG)
Mit der Gesundheitsreform 2007 hat der Gesetzgeber den Bewertungsausschuss verpflichtet, bis zum 31. Oktober 2007 auf der Basis des bisherigen EBM einen neuen EBM zu beschließen, in dem insbesondere vermehrt Leistungen der Hausärzte, teilweise auch der Fachärzte, zu Pauschalen zusammengefasst werden. Hintergrund hierfür ist, dass der Gesetzgeber ab 2009 das Morbiditätsrisiko (das Risiko steigender Leistungsmengen bei zunehmender Erkrankungsintensität der Bevölkerung) wieder an die Krankenkassen zurückverlagern möchte. Dies sieht die Politik aber nur dann als möglich an, wenn die Leistungen stärker pauschalisiert sind. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hatte zugleich gefordert, den Übergang zum EBM 2008 mit einer deutlichen Punktzahlanhebung u.a. zur Sicherung eines höheren Arztlohnes und wegen der Berücksichtigung der Mehrwertsteuererhöhung bei den Sachkosten zu verbinden. Im Oktober 2007 haben sich die Akteure im Erweiterten Bewertungsausschuss auf den EBM 2008 verständigt.
Literatur:
- Orlowski/Wasem, Gesundheitsreform 2007 (GKV-WSG). Änderungen und Auswirkungen auf einen Blick, C.F.Müller Verlag, Heidelberg 2007
- Wille/Koch, Gesundheitsreform 2007. Grundriß, C.H.Beck Verlag München 2007
