Zwężenie zastawki mitralnej
Z Wikipedii
 |
Zwężenie zastawki mitralnej |
| ICD-10: | |
|
I34.2[1], I05.0[2], Q23.2[3].0 {{{X.0}}} |
|
| I34.2[1], I05.0[2], Q23.2[3].1 {{{X.1}}} | |
| I34.2[1], I05.0[2], Q23.2[3].2 {{{X.2}}} | |
| I34.2[1], I05.0[2], Q23.2[3].3 {{{X.3}}} | |
| I34.2[1], I05.0[2], Q23.2[3].4 {{{X.4}}} | |
| I34.2[1], I05.0[2], Q23.2[3].5 {{{X.5}}} | |
| I34.2[1], I05.0[2], Q23.2[3].6 {{{X.6}}} | |
| I34.2[1], I05.0[2], Q23.2[3].7 {{{X.7}}} | |
| I34.2[1], I05.0[2], Q23.2[3].8 {{{X.8}}} | |
| I34.2[1], I05.0[2], Q23.2[3].9 {{{X.9}}} | |
Zwężenie zastawki mitralnej (ang. mitral stenosis) – wada serca polegająca na zmniejszeniu powierzchni przepływu krwi z lewego przedsionka do lewej komory serca. Występuje głównie u ludzi w młodym i średnim wieku jako powikłanie gorączki reumatycznej. Postępujące zwężenie może prowadzić do upośledzenia objętości wyrzutowej serca a także do zastoju w krążeniu płucnym i rozwoju nadciśnienia płucnego. Główne objawy to: łatwe męczenie się, duszność, zmniejszenie tolerancji wysiłku, kaszel. Podstawowym badaniem diagnostycznym w rozpoznawaniu zwężenia zastawki mitralnej jest echokardiografia. Jako powikłanie najczęściej występują: migotanie przedsionków i powikłania zakrzepowo-zatorowe. W leczeniu stosuje się zarówno metody farmakologiczne jak i operacyjne. Rokowanie przy niewielkich zwężeniach i braku objawów podmiotowych jest dobre.
Spis treści |
[edytuj] Epidemiologia
Zwężenie zastawki mitralnej występuje głównie u ludzi w młodym i średnim wieku. Prawie dwukrotnie częściej dotyka mężczyzn.
[edytuj] Etiopatogeneza
Najczęstszą przyczyną powstania zwężenia zastawki mitralnej jest gorączka reumatyczna (u 40% chorych, którzy przebyli gorączkę reumatyczną rozwinie się zwężenie). Bardzo rzadko zwężenie ma charakter schorzenia wrodzonego.
| zwężenia | opis | przyczyny |
|---|---|---|
| strukturalne | zmiany organiczne w obrębie płatków zastawki powodujące ograniczenie ich ruchomości |
|
| czynnościowe | płatki zastawek o prawidłowej strukturze, zwężenie spowodowane niedostatecznym ich otwieraniem |
|
| względne | stany chorobowe przebiegające ze zwiększonym przepływem przez zastawkę mitralną |
| stopień zwężenia | MVG | MVA | średnie ciśnienie w kapilarach płucnych |
|---|---|---|---|
| łagodne | <7 mm Hg | >1,5-2,5 cm² | <20 mm Hg |
| umiarkowane | 8-15 mm Hg | 1,0-1,5 cm² | 21-25 mm Hg |
| ciężkie | >15 mm Hg | <1,0 cm² | >25 mm Hg |
Zwężenie postępuje powoli, w ciągu lat. Prawidłowo funkcjonująca zastawka dwudzielna zapewnia połączenie pomiędzy lewym przedsionkiem i lewą komorą serca i zapobiega cofaniu się krwi z komory do przedsionka. Przy zwężeniu zostaje upośledzone napełnianie komory (które dokonuje się w czasie rozkurczu). Wpompowanie odpowiedniej ilości krwi do komory wymaga większego ciśnienia (gradient pomiędzy ciśnieniem w lewym przedsionku a ciśnieniem końcoworozkurczowym w lewej komorze ulega zwiększeniu). Dochodzi do przerostu przedsionka. Postępujące zwężenie upośledza napełnianie lewej komory w stopniu niewystarczającym do utrzymania prawidłowej objętości minutowej serca. Objawia się to osłabieniem i zmniejszeniem tolerancji wysiłku. Jednocześnie zwiększone ciśnienie w tętnicy płucnej przenosi się na naczynia żylne prowadząc do zastoju w płucach (duszność, nocne napady kaszlu). Może dojść także do rozwoju nadciśnienia płucnego.
Prawidłowa powierzchnia ujścia mitralnego (MVA) wynosi 4-6 cm² a gradient mitralny (MVG) nie przekracza 1-3 mmHg. Objawy spoczynkowe pojawiają się zwykle przy zmniejszeniu ujścia poniżej 1,5 cm².
[edytuj] Objawy i przebieg
| grupa | MVA | wydolność |
|---|---|---|
| I | > 2,0 cm² | dobra wydolność, objawy przy dużych obciążeniach |
| II | 1,5-2,0 cm² | objawy przy średnim wysiłku fizycznym |
| III | 1,0-1,5 cm² | objawy przy niewielkim wysiłku fizycznym |
| IV | < 1,0 cm² | objawy w spoczynku |
[edytuj] Objawy podmiotowe
- zmniejszenie toleracji wysiłku
- męczenie się
- duszność wysiłkowa
- kaszel nocny, tzw. asthma cardiale
- kaszel z odpluwaniem plwociny podbarwionej krwią (kaszel z komórkami wad serca)
- nawracające zakażenia układu oddechowego
- chrypka spowodowana uciskiem nerwu krtaniowego wstecznego przez powiększony lewy przedsionek – zespół Ortnera
- ucisk w prawym podżebrzu
- kołatanie serca
- ból w klatce piersiowej
[edytuj] Objawy przedmiotowe
- sinica (facies mitralis - sinawoczerwone policzki)
- nadmierne wypełnienie żył szyjnych
- tętnienie w dołku podsercowym
[edytuj] Zjawiska osłuchowe
- "kłapiący" I ton serca
- ton otwarcia zastawki mitralnej
- szmer rozkurczowy decrescendo przechodzący w narastający szmer przedskurczowy (tylko u chorego z rytmem zatokowym)
Przy znacznym zwężeniu i obecności nadciśnienia płucnego można usłyszeć szmer Grahama Steella, świadczący o względnej niedomykalności zastawki pnia płucnego.
[edytuj] Powikłania
- migotanie przedsionków - na skutek zwiększenia ciśnienia w przedsionku
- zwiększone ryzyko powstania skrzeplin w przedsionku i w konsekwencji większa częstość powikłań zatorowych, głównie zatorów mózgowych
- infekcyjne zapalenie wsierdzia
- obrzęk płuc - na skutek zwiększonego ciśnienia w naczyniach płucnych
- niewydolność prawokomorowa serca z jej powikłaniami (obrzęki, zastoinowa wątroba i nerka)
[edytuj] Badania dodatkowe
- EKG:
- P mitrale - poszerzone i rozdwojone załamki P w odprowadzeniach kończynowych oraz nieprawidłowe dwufazowe w odprowadzeniu V1
- dekstrogram
- cechy przerostu prawej komory
- często migotanie przedsionków
- Rtg klatki piersiowej:
- powiększenie lewego przedsionka i prawej komory
- zwapnienia zastawki mitralnej
- poszerzenie pnia tętnicy płucnej
- obraz obrzęku płuc (śródmiąższowego czy pęcherzykowego)
- zwapnienia zastawek
- echokardiografia (podstawowowe badanie w rozpoznawaniu wad zastawkowych):
- zmiany strukturalne w obrębie zastawki, przerost ścian serca
- pomiar ciśnienia w krążeniu płucnym i w prawej komorze
- obecność ewentualnych skrzeplin w przedsionku
- zaburzenia przepływu pomiędzy jamami serca (badanie dopplerowskie)
- próba wysiłkowa:
- ocena wydolności wysiłkowej
- koronarografia:
- wykluczenie choroby niedokrwiennej serca
[edytuj] Leczenie
U chorych z łagodnym bądź umiarkowanym zwężeniem zaleca się leczenie farmakologiczne połączone z regularnymi kontrolami. Chorzy z dużym zwężeniem, bądź u których występują istotne objawy podmiotowe kwalifikują się do leczenia inwazyjnego.
[edytuj] Leczenie zachowawcze
W leczeniu zachowawczym stosuje się;
- diuretyki
- glikozydy naparstnicy
- inhibitory konwertazy angiotensyny - przy upośledzeniu funkcji lewej komory
- leczenie przeciwkrzepliwe w postaci acenokumarolu
Ponadto ważna jest profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsiedzia i nawrotów gorączki reumatycznej.
[edytuj] Leczenie inwazyjne
- przeskórna walwuloplastyka mitralna - poszerzenie zwężenia za pomocą balonu wprowadzonego przez przegrodę międzyprzedsionkową. Skuteczność zabiegu wynosi około 95 %. Niska śmiertelność. Może dojść do rozwoju niedomykalności zastawki dwudzielnej jako powikłania poszerzania.
- operacyjna naprawa zastawki - walwulotomia - wykonywana z dojścia przez przedsionek lub częściej na otwartym sercu w krążeniu pozaustrojowym.
- wymiana zastawki
[edytuj] Rokowanie
Zwężenie narasta w sposób powolny. Może dochodzić do nadkomorowych zaburzeń rytmu serca (migotanie przedsionków) i zwiększonej częstości incydentów zakrzepowo-zatorowych (a co za tym idzie powikłań neurologicznych).
Rokowanie u chorych bezobjawowych jest dobre (przeżycia 20-letnie wynoszą ok. 40 %). Przy występowaniu objawów podmiotowych rokowanie się pogarsza - przeżycie 20-letnie wynosi ok. 10 %. Operacyjna wymiana zastawki zwiększa odsetek przeżyć.
Głównymi przyczynami zgonów są: niewydolność serca i powikłania zakrzepowo-zatorowe.
Przypisy
[edytuj] Bibliografia
- A.Szczeklik (red.), Choroby wewnętrzne, Kraków, Medycyna Praktyczna, ss. 237-242, t. I, 2005, ISBN 83-7430-031-0
- G.Herold, Medycyna wewnętrzna, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, ss. 168-173, 2005, ISBN 83-200-3322-5
