Morte cerebrale
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La morte cerebrale è un criterio per ottenere la diagnosi di morte.
La morte ha inizio con la cessazione irreversibile di tre funzioni
- cardiocircolatoria: morte clinica
- respiratoria: morte reale
- nervosa: morte legale.
Ma è errato parlare di morte cardiaca, respiratoria o cerebrale: rappresentando la morte un evento unitario, da qualsiasi punto di vista la si veda, è più corretto parlare di criteri cardiologici, respiratori e neurologici.
Il momento centrale ai fini della diagnosi è costituito dal rilievo della cessazione di tutte le funzioni dell'encefalo, secondo la legge 578/93 del 29 dicembre 1993: Norme per l'accertamento e la certificazione di morte, GU n°5 dell'8 gennaio 1994.
Solo allora sarà del tutto inutile continuare a prestare assistenza a colui che ormai è un cadavere, a meno che non sussistano esigenze in materia di trapianto.
Nella legge 644/75 del 2 dicembre 1975 si dice testualmente che
| « l'accertamento della morte deve essere effettuato, ... mediante il rilievo continuo dell'elettrocardiogramma protratto per non meno di venti minuti primi » |
Si parla quindi di cardiogramma, poiché viene da sé che un encefalo non ossigenato per venti minuti muore.
Stessa cosa nel DPR 285/90 e nella GU n°245 del 19 ottobre 1994.
Indice |
[modifica] Accidenti cerebrali
Un paziente cerebralmente morto ha un elettrocardiogramma piatto, e a un esame neurologico non dà alcun segno di funzioni cerebrali: nessuna risposta al dolore, niente riflessi dei nervi cranici (pupille fisse, niente riflesso oculocefalico né corneale) e niente respirazione spontanea.
È importante saper distinguere lo stato di morte da altre condizioni simili (intossicazione da barbiturici o da alcool, overdose da sedativi, ipotermia, ipoglicemia, coma o stato vegetativo cronico). Fra le tecniche di rianimazione per pazienti in stato simile alla morte cerebrale è oggetto di controversie scientifiche l'ipotermia cerebrale controllata, utilizzata in Giappone, che sembra sia riuscita a rianimare, in alcuni casi, pazienti in stato di coma profondo.
Alcuni pazienti in coma possono recuperare funzionalità, e alcuni pazienti con gravi disfunzioni irreversibili possono mantenere certe funzioni cerebrali inferiori, come la respirazione spontanea.
In un paziente decerebrato il tessuto cerebrale è necrotico e si determinano un edema del tessuto e un aumento della pressione intracranica, che impediscono la circolazione del sangue nel cranio stesso.
La morte cerebrale non è solo la perdita delle funzioni neocorticali ma anche del tronco encefalico: per questo l'anencefalia, una malformazione in cui il cervello superiore non è presente, non è generalmente definita morte cerebrale, sebbene sia una condizione certamente irreversibile in cui può essere appropriato spegnere il supporto vitale.
L'attività elettrica del cervello può arrestarsi completamente (tracciato piatto) anche durante un'anestesia molto profonda o durante un arresto cardiaco, ma non sono per questo decerebrate; la morte cerebrale si riferisce alla cessazione permanente dell'attività cerebrale.
Molte persone rianimate dopo essere state per alcuni momenti in questo stato hanno riferito esperienze di quasi-morte, la natura delle quali è controversa.
[modifica] Morte e coscienza
Si presume che la cessazione permanente dell'attività elettrica cerebrale segni la fine della coscienza: coloro che sostengono che la sola neocorteccia del cervello sia la responsabile della coscienza ipotizzano che si dovrebbe considerare la sola attività elettrica di quest'ultima per stabilire la morte.
[modifica] La diagnosi legale della morte cerebrale
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Per approfondire, vedi la voce accertamento di morte. |
La morte è una diagnosi e non un giudizio prognostico.
I criteri legali variano da paese a paese, ma risultano comunque molto simili.
In Italia è necessario un collegio di tre medici, un medico legale,uno specialista in anestesia e rianimazione e un neurofisiopatologo.
La maggior parte delle donazioni per il trapianto di organi viene fatta in stato di morte cerebrale. In questo caso il donatore viene tenuto sotto supporto funzionale fino all'espianto degli organi da trapiantare.
[modifica] Legislazione italiana sulla diagnosi di morte cerebrale
Nella legislazione italiana la materia è regolata dalla Legge 29 dicembre 1993, n.578 (norme per l'accertamento e la certificazione di morte) e dal Decreto 22 agosto 1994, n. 582 del Ministero della Sanità (regolamento recante le modalità per l'accertamento e la certificazione di morte).
La diagnosi di morte si esegue con un elettrocardiogramma in maniera continuativa per 20 minuti, come esprime la legge 578/93.
In questi casi, la legge italiana prevede che una commissione, riunitasi dopo segnalazione del responsabile di reparto della direzione sanitaria, esamini il paziente per tre volte (all'inizio, a metà e al termine) in un intervallo di tempo prestabilito: sei ore per gli adulti, dodici per i bambini sotto i cinque anni e ventiquattro per i bambini al di sotto di un anno, in considerazione della maggiore resistenza dei neuroni del bambino. Tale commissione è costituita da:
- un medico legale, o in sua vece un medico di direzione sanitaria, o altrimenti un anatomopatologo;
- un anestesista-rianimatore;
- un neurofisiopatologo, oppure un neurologo o un neurochirurgo esperti in elettroencefalografia.
Le prove da ripetere per tre volte sono:
- un elettroencefalogramma della durata di 30 minuti, con il paziente libero da effetti farmacologici che influiscano sullo stato di coscienza (in particolare niente barbiturici o benzodiazepine);
- prova dei riflessi del tronco dell'encefalo:
- riflesso corneale
- riflesso oculo-vestibolare
- riflesso oculo-cefalico (riflesso degli "occhi di bambola")
- riflesso fotomotore
- riflesso cilio-spinale
- riflesso carenale: assenza di riflesso tussigeno alla stimolazione bronchiale
- Test di apnea con paziente libero da farmaci in grado di deprimere la respirazione (oppioidi o curari). Per dichiarare la assenza di minima funzionalità respiratoria autonoma (un ulteriore parametro per dichiarare la morte) la pressione di pCO2 deve salire oltre i 60 mm di Hg, e la acidità del plasma sanguigno deve salire, andando sotto al pH 7,40.
In caso di bambini di età inferiore ad un anno, o quando non siano valutabili i riflessi del tronco (es. per gravi traumi facciali), oppure l'EEG non sia affidabile per la presenza di artefatti non eliminabili, la legge richiede anche una valutazione del flusso ematico cerebrale (tramite ecografia doppler o arteriografia, o in alternativa con doppler transcranico; oppure con angioscintigrafia, o una tomografia computerizzata con mezzo di contrasto).
Il flusso ematico normale è pari a 55 ml/minuto per ogni 100 g di massa cerebrale (in media 2500 grammi). Sotto ai 15-20 ml/min si va verso il silenzio elettrico corticale.
Il tempo di osservazione per l'accertamento della morte cerebrale è di 6 ore per gli adulti, 12 per i bambini e 24 per i neonati.
[modifica] Voci correlate
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