פרשת רמדיה
מתוך ויקיפדיה, האנציקלופדיה החופשית
פרשת רמדיה נחשפה בישראל ב-7 בנובמבר 2003, לאחר שפעוטות רבים הופנו לחדרי מיון בבתי חולים עם ליקויים קשים בהתפתחות מערכת העצבים.
תוכן עניינים |
[עריכה] מקור ההרעלה
בתחילת שנת 2003 פותחה אבקת "רמדיה סופר סויה 1" בחברת הומנה (אנ') הגרמנית על בסיס מתכונים לשני מוצרים קיימים של חברת רמדיה:
- "סויה 1" - לגילאים 0-6 שנים
- "סויה 2" - לגילאים 6-12 חודשים
המוצר הכיל רכיבים מהצומח בלבד ולכן נחשב פרווה, נתון שהקל על צרכנים שומרי כשרות.
לטענת חברת הומנה, שנמסרה למשרד הבריאות ב10 בנובמבר 2003, אירעו הכשלים הבאים בהבטחת איכות המוצר:
[עריכה] כשל בתהליך הפיתוח
במהלך בדיקת הערך תזונתי של המוצר החדש, נפלה שגגה בפענוח ריכוז התיאמין במוצר. הערך שהתקבל בחישוב השגוי היה גבוה מהקצובה היומית המומלצת (אנ') לפעוטות, כך שלא נדרשה הוספה של תיאמין למוצר. בפועל, ריכוז התיאמין במוצר היה נמוך בהרבה מהקצובה היומית המומלצת.
[עריכה] כשל בבקרת איכות פנימית
ב21 במרץ 2003 נדגם המוצר מפס הייצור לבדיקת ערכיו התזונתיים. בקרת איכות זו, לו נערכה כראוי, הייתה יכולה להצביע על ערכי התיאמין השגויים. לטענת חברת הומנה, בדיקה זו לא הושלמה בשל תקלה בתהליך הייצור, והשגיאה המקורית לא אותרה.[1]
[עריכה] חשיפת המקור להרעלה
פרק זה לוקה בחסר. אתם מוזמנים לתרום לוויקיפדיה ולהשלים אותו. ראו פירוט בדף השיחה.
דוקטור אביבה פתאל, נוירולוגית ילדים מהמרכז הרפואי ת"א, שמה לב כי תסמיני הליקויים תואמים את תסמיני מחלת הבריברי, הנגרמת ממחסור בוויטמין B1 (תיאמין). אותם פעוטות ניזונו באופן בלעדי מתחליף חלב צמחי שהוכן מאבקת "רמדיה סופר סויה 1", המיועדת לתינוקות עד גיל שנה. בבדיקות שהזמין משרד הבריאות לאחר הגילוי של ד"ר פתאל, נמצא כי שיעור הוויטמין במוצר אכן נמוך מהדרוש להתפתחות תקינה של מערכת העצבים בפעוטות.
[עריכה] חקירת הפרשה
פרק זה לוקה בחסר. אתם מוזמנים לתרום לוויקיפדיה ולהשלים אותו. ראו פירוט בדף השיחה.
המידע שמסרה הומנה למשרד הבריאות בעשירי בנובמבר 2003 הסתמך על ביקורת חיצונית שהזמינה החברה ממכון בלתי תלוי. כעבור שבוע הודיע אלברט גרוסה פריי, מנהל משותף של חברת הומנה, על פיטורם של ארבעה בכירים בחברה - ראש מחלקת פיתוח מוצרי החברה, הממונה על מעבדות החברה והממונה על בקרת האיכות של המוצרים.[2]
[עריכה] היבטים משפטיים
[עריכה] תביעות נגד משרד הבריאות
[עריכה] תביעות נגד חברת רמדיה
פרק זה לוקה בחסר. אתם מוזמנים לתרום לוויקיפדיה ולהשלים אותו. ראו פירוט בדף השיחה.
הפורמולה ששווקה לא הכילה כלל את הוויטמין החיוני, שהיעדרו גורם למחלת בריברי, והוא הכרחי להתפתחות מערכת העצבים בתינוקות. כיוון שתינוקות ניזונים בדרך-כלל רק מתרכובת מזון אחת, לא קיבלו התינוקות שניזונו מתרכובת הסויה של רמדיה ויטמין B1 בכמות מספקת, ועקב כך חלו. שלושה תינוקות נפטרו מן המחלה, ואחרים ניזוקו בצורה חמורה.
רמדיה האשימה את חברת הומנה הגרמנית, שיצרה את תחליף החלב עבור רמדיה, כי הפחיתה בכמות הוויטמין בלי ליידע אותה, אך בספטמבר 2006 החליטה פרקליטות המדינה להגיש תביעה על גרימת מוות ברשלנות כנגד גורמים בכירים בחברה [3]. כמו כן הוגשה תביעה נגד גורמים במשרד הבריאות, שהיו מופקדים על בדיקת מרכיבי המזון.
