Alveolitis sicca
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Eine Alveolitis sicca (von lat. siccus „trocken“; auch Dolor post extractionem oder dry socket) ist eine Komplikation nach einer Zahnentfernung, vor allem im Bereich der Seitenzähne des Unterkiefers, besonders nach der Entfernung der unteren Weisheitszähne, die typischerweise zwei bis vier Tage nach der Extraktion auftritt. Dabei kommt es zu einer Entzündung des knöchernen Zahnfaches (Alveole).
Ursache ist ein Zerfall des Blutgerinnsels. Dieses schützt die Alveole vor dem Eindringen von Keimen aus der Mundhöhle, bis die Oberfläche der Wunde mit Schleimhaut überwachsen ist.
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[Bearbeiten] Normale Wundheilung nach Extraktionen
Die regelrechte Wundheilung nach einer Zahnextraktion erfolgt als Sekundärheilung. Dabei blutet die Alveole voll, es bildet sich ein Koagulum in der Alveole, dass nach einigen Tagen von einsprießenden Kapillaren durchblutet wird und sich über ein Granulationsgewebe in ein Narbengewebe umwandelt.
[Bearbeiten] Ursachen für Alveolitis sicca
Die normale Wundheilung wird verhindert, weil sich kein stabiles Koagulum in der Alveole bildet oder weil es wieder zerfällt. Es gibt verschiedene Gründe für die Zerstörung des Koagulums. Der Blutpfropf schrumpft nach einigen Stunden etwas. Ist die ursprüngliche Wunde groß, kann dadurch im Randbereich ein Spalt entstehen. In diesen dringen Bakterien ein und zersetzten das Blutgerinnsel. Außerdem wird der Pfropf durch starke chemische oder mechanische Reize angegriffen und zerfällt. Gelegentlich halten Patienten die gelbliche Fibrinschicht, welche sich nach einem Tag auf dem Gerinnsel bildet, für eine Verunreinigung und versuchen, sie zu entfernen. Auch dadurch kann der Pfropf zerstört werden.
Vorstellbar ist auch, dass das Koagulum mit dem Ausbisstupfer aus der Wunde gerissen wird, den der Patient nach der Extraktion für einige Zeit im Mund hat.
Bei schwacher Blutung aus der Extraktionswunde bildet sich eventuell kein Koagulum.
[Bearbeiten] Symptome
Der freiliegende Knochen bedingt starke, ausstrahlende Schmerzen (lat. Dolor), die das Hauptsymptom sind und auch Namensgeber für die Bezeichnung Dolor post extractionem (also: Schmerzen nach Zahnextrektion) sind. Auch Mundgeruch (lat. Foetor ex ore) kann auftreten. Trotz der Entzündung kommt es zu keiner Vereiterung oder Abszessbildung. Der Schmerz ist praktisch das einzige nennenswerte Entzündungszeichen. Dafür tritt der Schmerz mit einer extremen Stärke auf. Die Patienten können nachts nicht schlafen und sind wegen der Schmerzen wirklich krank. Schmerztabletten helfen wenig. Aus diesem Grund ist auch eine kurze Krankschreibung (ein bis zwei Tage) bis zum Anschlagen der Therapie gerechtfertigt.
Bei der intraoralen Inspektion findet sich eine leere Alveole oder das zerfallene Blutkoagulum ist mehr oder weniger deutlich zu erkennen.
[Bearbeiten] Krankheitsverlauf
Typischerweise setzen die starken Schmerzen zwei Tage nach der Extraktion ein. Am Tag der Extraktion sind naturgemäß einige Schmerzen nach dem Abklingen der Lokalanästhesie zu spüren. Normalerweise klingen diese Schmerzen am Folgetag deutlich ab und beginnen nach weiteren 24 Stunden wieder stärker zu werden, wobei sie sich innerhalb weniger Stunden bis ins Unerträgliche steigern. Der typische Krankheitsverlauf und die starken Schmerzen erlauben meist schon eine eindeutige Diagnose nach der Vorgeschichte.
Diagnostische Schwierigkeiten ergeben sich bei besonders empfindlichen oder wehleidigen Patienten, wenn die starken Schmerzen bereits am Tag der Extraktion oder am Folgetag auftreten. Im Zweifelsfall werden auch diese Patienten wie bei einer Alveolitis sicca behandelt. Eine unbehandelte Alveolitis sicca klingt nach ein bis zwei Wochen qualvoller Schmerzen ab. In dieser Zeit wird der Knochen der freiliegenden Alveole von einer dünnen, schützenden Schleimhaut überwachsen.
[Bearbeiten] Differentialdiagnose
Differentialdiagnostisch ist eine Osteomyelitis in Betracht zu ziehen, die aber äußerst selten in Zusammenhang mit einer Zahnextraktion auftritt. Die Osteomyelitis tritt aber typischerweise als multipler Abszess mit multiplen Fisteln auf.
Auch an eine iatrogene (durch den Arzt) bedingte Eröffnung der Kieferhöhle (Mund-Antrum-Verbindung) während der Extraktion ist zu denken. Sollte diese nach der Extraktion eines oberen Seitenzahnes unentdeckt bleiben, weil etwa kein Nasen-Blas-Versuch nach der Extraktion durchgeführt wurde, kann es zu einer Entzündung der Kieferhöhle kommen. Allerdings sind die dabei auftretenden Schmerzen gewöhnlich nicht so extrem. Im Zweifel kann man den Nasen-Blas-Versuch noch nachholen.
Die schwierigste differentialdiagnostische Abgrenzung ergibt sich aus gewöhnlichen postoperativen Schmerzen nach der Zahnextraktion. Besonders bei empfindlichen oder wehleidigen Patienten ist die sichere Abgrenzung oft unmöglich.
[Bearbeiten] Operative Entfernung der Weisheitszähne
Nach der operativen Entfernung eines Weisheitszahnes kommt es besonders bei den Weisheitszähnen des Unterkiefers häufiger zu starken postoperativen Schmerzen im Sinne einer Alveolitis sicca. Dem kann eventuell durch primären Wundverschluss vorgebeugt werden. Dagegen tritt nach der operativen Entfernung der oberen Weisheitszähne eine Alveolitis sicca nur extrem selten auf. Eine wahrscheinliche Erklärung ist die völlig unterschiedliche Knochenstruktur des Oberkiefers. Der Oberkieferknochen ist viel weicher (spöngiös) und viel besser durchblutet. Da er insgesamt ein größeres Volumen hat, um die Kräfte aufzunehmen, braucht er auch nicht so fest und kompakt zu sein, wie der Unterkieferknochen. Wegen seiner wesentlich geringeren Spongiosaanteile ist der Unterkieferknochen auch schlechter durchblutet. Da Heilungsprozesse und Abwehrprozesse im Wesentlichen von der Durchblutung abhängen, liegt hierin die Hauptursache für das häufigere Auftreten der Alveolitis sicca im Unterkieferknochen. Das gleiche trifft für die Osteomyelitis der Kiefer zu, die auch bevorzugt den Unterkieferknochen befällt.
[Bearbeiten] Name der Erkrankung
Der Name Alveolitis sicca betont den Ort (Alveole) und die Natur (Entzündung - „-itis“) der Erkrankung. Der Zusatz „trocken“ (sicca) deutet auf die leere Alveole (ohne Koagulum). Die direkte englische Übersetzung lautet folgerichtig: dry socket (trockene Alveole).
Dagegen betont die Krankheitsbezeichnung Dolor post extractionem (Schmerz nach Extraktion) das Hauptsymptom - den Schmerz. In der Praxis wird meist salopp nur kurz von Dolor post gesprochen.
Die Bezeichnung Postextraktionssyndrom lässt alle Möglichkeiten offen. Sie soll gebräuchlich sein, wenn eine begleitende Neuritis hinzukommt. Diese Unterscheidung ist allerdings nicht praxistauglich, da die Neuritis-ähnlichen Schmerzen bei jeder typischen Alveolitis sicca auftreten. allerdings sind bei einer klassischen Neuritis die Schmerzen anfallsweise, während sie bei der typischen Alveolitis sicca konstant stark sind.
Eine weitere Bezeichnung ist Osteitis alveolaris (Knochenentzündung der Alveole).
[Bearbeiten] Ursachen und Risikofaktoren
Die genauen Ätiologie ist nicht bekannt. Vermutet wurden bestimmte Keime, besonders stark indizierte Zähne, traumatische oder schwere Zahnextraktionen. Interessanterweise ist die Erkrankungsrate nach Extraktionen durch Studenten der Zahnmedizin wesentlich höher, was auf einen gewissen traumatischen Faktor schließen lässt.
Das Risiko einer Alveolitis sicca kann durch Verzicht auf Nikotin, Koffein und mechanische Manipulation stark vermindert werden.
[Bearbeiten] Häufigkeit
Die Häufigkeit liegt bei einer Größenordnung von 1 %. Die Angaben zur Häufigkeit variieren allerdings stark, was für eine gewisse Abhängigkeit vom Behandler spricht.
[Bearbeiten] Vorbeugung
Versucht wurde die Vorbeugung in verschiedenen Studien durch Gabe von:
- Antifibrinolytika,
- Antiseptika,
- steroidale oder nicht-steriodale Antiinflammatoria,
- Antibiotika (lokal oder systemisch angewendet)
Die Metaanalyse von 32 klinischen Studien (2004/2005) ergab, dass bei der Antibiotikagabe (acht Studien) die lokale Anwendung von Tetracyclinen im Rahmen der Alveolitisprophylaxe am effektivsten war - mit einer absoluten Risikoreduktion von 12-31 %, während der systemische Einsatz von Antibiotika (Amoxicillin, Clindamycin oder Metronidazol) nicht so effektiv war.
Ebenfalls effektiv war die lokale Spülung mit Chlorhexidin (5 Studien) - mit einer absoluten Risikoreduktion von 3-25 %. Als nicht effektiv hat sich eine prophylaktische Behandlung mit Antifibrinolytika, Diclofenac, Ibuprofen, Tranexamsäure, Diflunisal, Codein, Dexamethason oder die Injektion mit Lokalanästhetika erwiesen. Auch die Verwendung steriler Handschuhe zeigt keine prophylaktische Wirksamkeit.
Da die routinemäßige Antibiotikagabe zur Vorbeugung der nur gelegentlich auftretenden Alveolitis nicht praktikabel scheint (Resistenzbildung, Allergien, systemische Toxizität), ist der nebenwirkungsarmen prä- und postoperativen prophylaktischen Chlorhexidinspülung der Vorzug zu geben.[1]
[Bearbeiten] Behandlung
Die Behandlung besteht in einer chirurgische Revision in Lokalanästhesie zur Beseitigung der Nekrosen und Schaffung frischer Wundflächen (im Ausräumen des zerfallenden Koagulums und Auskratzen der Alveole) Die Lokalanästhesie ist erforderlich, da der freiliegende Knochen extrem schmerzhaft ist.
Anschließend wird entweder eine Tamponade eingelegt, welche mit desinfizierenden und schmerzstillenden Medikamenten getränkt sein kann. Diese muss bis zur vollständigen Ausheilung regelmäßig vom Zahnarzt gewechselt werden, um einer weiteren Infektion vorzubeugen. Oder es wird eine resorbierbare Paste mittels Kanüle direkt in die Alveole appliziert. In diesem Fall kann auf einen Gaze-Trägerstreifen und die anschliessende Wiederentfernung auch verzichtet werden.
Eine systemische Antibiotikagabe ist nicht angezeigt - sie zeigt keine Wirkung.
In leichteren Fällen kann sich die Behandlung auf vorsichtiges Reinigen und Spülen des Wundgebiets ohne Lokalanästhesie beschränken. Besonders bei verschleppten Behandlungsfällen, wenn sich der Patient erst nach mehreren Tagen mit einer fast schon wieder abgeklungenen Alveolitis sicca zur Behandlung vorstellt, ist die radikale Ausräumung und Anfrischung der Alveole nicht mehr indiziert, da die normale Wundheilung bereits eingesetzt hat und durch das Auskürettieren nur die weitere Wundheilung hinausgezögert oder um mehrere Tage zurückgeworfen werden würde.
Insgesamt kann sich die Wundheilung nach einer Alveolitis sicca über mehrere Wochen hinziehen, bis der gesamte Knochen von der Seite her wieder mit Schleimhaut überwachsen ist. Die akuten Beschwerden klingen allerdings bereits nach ein bis zwei medikamentösen Einlagen deutlich ab. Die Einlagen werden anfangs täglich gewechselt, später alle zwei bis drei Tage. Eine Spülung der gereinigten Alvole mit 3%igem Wasserstoffperoxid zwecks Reinigung durch Schaumbildung (mechanische Reinigung) und Einbringen von Sauerstoff ist ebenfalls angezeigt.
[Bearbeiten] Quellen
R.S.R. Buch et al.: Dolor post extractionem - Die lokale Therapie der Alveolitis mit medikamentösen Einlagen. zm 95, Nr. 20, 16. Oktober 2005, Seite 54-58
[Bearbeiten] Einzelnachweise
- ↑ Hedstrom L., Sjogren P.: Effect estimates and methodological quality of randomized controlles trials about prevention of alveolar osteitis following tooth extraction: a systematic review. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiol endod 2007; 103:8-15
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