Equilibrio acido base

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L’Equilibrio acido-base indica un complesso meccanismo fisiologico che consente all’organismo di mantenere il pH tra valori di 7,35 e 7,45 consentendogli di svolgere in modo ottimale le proprie funzioni metaboliche.

[modifica] Generalità

L’organismo umano è costituito in massima parte da acqua in cui sono disciolte svariate sostanze. La concentrazione degli ioni idrogeno H⁺, protoni disciolti in soluzione, le conferiscono maggiore o minor acidità. Questi ioni si legano alle molecole di acqua H₂O formando ioni idronio H₃O⁺. La misurazione della concentrazione degli ioni idrogeno consente pertanto di valutare il grado di acidità della soluzione. Per semplificare i calcoli si utilizza come valore il pH (dal fr. pouvoir + Hydrogene, potere dell’idrogeno).

Il pH si definisce come il logaritmo negativo in base 10 della concentrazione di ioni di idrogeno libero in moli per litro.
pH = -log₁₀[H⁺] (formula 1)

Nell’acqua pura la quantità di protoni H⁺ è perfettamente pari e bilanciata da quella degli anioni OH^-, di segno opposto. Per entrambi gli ioni la concentrazione è di 10^-7 moli per litro per cui il pH dell’acqua pura corrisponde a –log (₁₀-7)ossia al log ₁₀7 quindi a 7.

Se in una soluzione prevalgono gli ioni ⁺ (per aggiunta di acidi o sottrazione di basi) essa diventerà acida ed il suo pH si abbasserà a valori che vanno da meno di 7 (acido debole) a 1 (acido forte). Al contrario il prevalere degli anioni ed il diminuire dei protoni comporterà la trasformazione basica della soluzione con un innalzamento del pH, a valori che andranno da più di 7 (base debole) a 14 (base forte).

La reazione del plasma è normalmente alcalina con un pH di 7,41. L’urina ha normalmente reazione debolmente acida intorno a 6 e può variare da 4,4 (acidità) a 8 (basicità debole) in ragione delle sostanze escrete.

[modifica] Considerazione alla base del compenso acido base

Fondamentalmente il mantenimento del pH nel range di normalità è funzione di una normale PaCO₂ (circa 40 mmHg) e di una normale quantità di bicarbonati (circa 24 mEq/litro). La PaCO₂ varia al variare della funzione respiratoria, come l'HCO₃^- si modifica in base alla funzionalita' del rene. Ne consegue che la attività respiratoria e quella renale sono fondamentali nella omeostasi dell’equilibrio acido – base. La formula

CO₂ + H₂O ↔ H₂CO₃ ↔ HCO₃^- + H⁺ (formula 2)

illustra questo concetto.
In pratica la CO₂ ematica viene idratata ad acido carbonico (H₂CO₃), il quale si scinde in H⁺ e HCO₃^-.
Questa reazione è catalizzata dall'enzima anidrasi carbonica, che è presente nei globuli rossi, per cui, per cui:
-nella parete alveolare (povera di CO₂ si catalizza la reazione verso sinistra, ovvero: H₂CO₃ → CO₂ + H₂O
, con liberazione della CO₂ nell'aria,
-nella periferia ove la CO₂ è elevata si ha una reazione opposta, ovvero CO₂ + H₂O → H₂CO₃, con neutralizzazione della H₂CO₃ che viene traportata ai polmoni (per essere eliminata con l'espirazione).
Questa reazione avviene in realtà nei due sensi da sinistra a destra e da destra a sinistra.
Esiste infatti un equilibrio dinamico tra l’acido carbonico H₂CO₃ e l’anidride carbonica CO₂ da una parte (insieme all’H₂O) e gli ioni bicarbonato HCO₃^- e H⁺ dall’altra. Ogni variazione degli ioni di idrogeno e bicarbonato o dell'anidride carbonica determinano una alterazione di questo equilibrio con spostamenti a sinistra o a destra che dovranno essere corretti dall’apparato respiratorio (che con un aumento della ventilazione smaltirà la quantità eccedente di CO₂) e dall’apparato renale (che aumenterà o ridurrà la eliminazione degli ioni H⁺ e HCO₃^-)
In parole povere se aumenta l'acidità, il conseguente aumento di H⁺ provoca una reazione da destra a sinistra con aumento della CO₂ che viene eliminata dai polmoni.
Se aumenta la alcalinità, ovvero diminuiscono gli ioni H⁺, si ha una reazione (vedi formula 2) da sinistra a destra con diminuzione di CO₂.

[modifica] Meccanismi tampone

Il metabolismo dell’organismo umano deve quindi mantenere costantemente in equilibrio il pH, attraverso alcuni principali meccanismi tampone:
1) modifica escrezione renale di bicarbonati: CO₂ + H₂O ⇄ H₂CO₃ ⇄ HCO₃^- + H⁺ ( gli H⁺ vengono escreti, come detto sopra attraverso il rene, mentre i bicarbonati vengono riassorbiti nel tubulo renale ovvero funzione renale) (vedi formula 2)
2) modifica escrezione respiratoria CO2 (attravero l'iperventilazione o l'ipoventilazione, funzione respiratoria)
3) modifica escrezione renale di fosfati: NaHPO₄ + H + HCO₃ → NaH₂PO₄ (escreto nelle urine) + NaHCO₃ (riassorbito) (che nella praticano legano gli H⁺ e li eliminano nelle urine-è il principale sistema tampone a livello renale)(formula 3)
4) modifica escrezione renale di ammoniaca: Na⁺R + NH3 + H⁺ + HCO3^- → NaHCO3^- (riassorbito) + NH⁺4R (escreto nelle urine) (R è un qualunque acido non volatile) (idem come sopra, nella praticano lega gli H⁺ e li eliminano nelle urine)(formula 4)

che contribuiscono a garantire quella condizione di equilibrio acido-base indispensabile alla omeostasi dell’organismo.
per cui secondo l'equazione di Henderson-Hasselblach ovvero
[H] = [H₂CO]/[HCO₃^-]
ovvero considerando che esiste una diretta proporzionalità tra [H₂CO] e [CO₂],

pH = 6,1 x log HCO₃/0,0031 PaCO₂ (formula 5)
per ogni aumento di PaCO₂ dovremo avere un reciproco aumento di HCO₃^- e viceversa, se vogliamo mantenere costante il pH
Nella pratica si tende ad utilizzare la analoga
equazione di Kaisseres Bleich:H⁺ = 24 x PaCO₂/HCO₃^- (formula 6)

[modifica] Meccanismi di compenso

[modifica] 1)Compenso respiratorio

I chemorecettori siti nei centri respiratori bulbari o nel glomo carotideo quando si "allertano" per via di una alterazione del pH, modificano la risposta ventilatoria, ovvero se acidosi (ovviamente metabolica) si avrà iperventilazione, se alcalosi (metabolica) si avrà ipoventilazione.

[modifica] 2)Compenso renale

E' un meccanismo per cui ad una alterazione del pH si avra' un movimento di HCO₃^- per tentare di ristabilire l'equilibrio. Questo movimento può avvenire per modifica del riassorbimento di HCO₃^- o modfifica della rigenerazione di HCO₃^-.

[modifica] 2a)Riassorbimento di bicarbonati

Praticamente tutti i bicarbonati che passano attraverso il nefrone vengono riassorbiti. (infatticome detto sopra il riassorbimento di bicarbonati è correlato alla secrezione di H⁺. Il riassorbimento è però anche (parzialmente) modulato da K⁺ e PaCO₂. Infatti l'aumento di CO₂ incrementa il riassorbimento di HCO₃^- e viceversa. La disidratazione accresce il riassorbimento di HCO₃^- e viceversa.

[modifica] 2b)Rigenerazione dei bicarbonati

Le cellule distali del nefrone infatti idratano l'anidride carbonica e la scindono in H⁺ e HCO₃^-, per cui il protone (H) viene escreto nelle urine assieme a fosfati o ammoniaca), mentre lo ione bicarbonato rientra nel circolo ematico.(come mostrato nelle formule 3 e 4)

[modifica] Valori di riferimento

pH normali = 7,35-7,45
PaCO₂ = 35-45 mmHg
HCO₃^- = 22-26
Cl^- sierico = 95-105 mEq/l
Na⁺ sierico = 135-145 mEq/l
K⁺ sierico = 3,3-4,9 mEq/l
Anion gap= Na⁺-(HCO3^-+Cl^-) = 12 +/-4
delta PaCO₂ = PaCO2 attuale-PaCO2 di riferimento
delta HCO₃^- = HCO₃^- attuale - HCO₃^- di riferimento
delta anion gap = anion gap attuale-anion gap di riferimento
compenso atteso = compenso che noi ci aspettiamo e che puù essere calcolato in termine di di modifica di HCO₃^-- o di PaCO₂.

[modifica] Approccio all'equilibrio acido base

{quote| Poniamo il caso di una persona diabetica che giunga in p.s. con febbre e dispnea. I valori sono: PaCO₂:35 mmHg, HCO₃^- 17 mEq/L, glicemia 523. Secondo l'equazione di Henderson-Hasselbach si ha:
pH= 6,1 + log HCO₃^-/0,0031PaCO2 (form 5)
che nel caso specifico sara' pH=7,30. Successivamente si ha un peggioramento del paziente per aggravamento della dispnea. All'EGA si ha PaCO₂ 51, HCO₃^-> 19, glicemia 387. Alla tabella di Henderson-Hasselbach si ha pH = 7,20,}}
Si possono desumere alcune considerazioni:
Prima regola o regola del compenso atteso
Per mantenere un pH stabile quando uno degli elementi della formula di Henderson-Hasselbach si riduce anche l'altro deve fare lo stesso e viceversa. Per esempio se aumenta la PaCO₂ deve aumentare i bicarbonati (caso della BPCO). Se non è cosi' siamo dinnanzi ad un disturbo misto. In corso di acidosi od alcalosi l'organismo tende a riportare il pH nei range normali, per mezzo di meccanismi di compenso.
Il compenso non è mai completo (per cui il pH non si normalizza mai completamente). Unica eccezione è l'alcalosi respiratoria cronica ove il PH rientra nella norma e si può parlare di compenso raggiunto. compenso atteso= compenso che noi ci aspettiamo e che può essere calcolato in termine di di modifica di HCO₃^- o di PaCO₂.
Regola del compenso atteso
Acidosi respiratoria acuta: per 10 mmHg di aumento di PaCO2, si ha aumento di 1 mmHg di HCO₃^-
Acidosi respiratoria cronica: per 10 mmHg di aumento di PaCO2, si ha aumento di 3-4 mmHg di HCO₃^-
Alcalosi respiratoria acuta: per ogni 10 mmHg di riduzione di PaCO2, si ha consumo di 2 mmHg di HCO₃^-
Alcalosi respiratoria cronica: per 10 mmHg di riduzione di PaCO2, si ha un consumo di 5 mmHg di HCO₃^-
Seconda regola
Ricordarsi sempre che mentre il compenso respiratorio (iper o ipoventilazione è immediato), il compenso renale richiede alcuni gg prima di essere efficace. Ciò comporta che le acidosi od alcalosi respiratorie vengono ulteriormente suddivise in croniche od acute
Terza regola
Se (con l'unica eccezione dell'alcalosi respiratoria cronica) c'è un'alterazione di CO2 e HCO3 con pH normale, siamo d'innanzi ad un disturbo misto.

[modifica] Acidosi respiratoria

Acidosi respiratoria e compenso renale.

	« Poniamo il caso di un ragazzo che viene trovato in un vicolo in stato di incoscienza: Pressione arteriosa: 80 max., frequenza respiratoria 10/min., pH 7,10, PaCO₂ 93 mmHg., PaO₂ 35 mmHg., HCO₃^- 29., K 3,8 mEq/L., Na 139 mEq/L., Cl 98 mEq/L., »

E' un disordine dell'equilibrio acido base per cui si ha un aumento di PaCO2 ed un calo del pH. Può essere acuto o cronico. Il compenso acuto è dell'emoglobina, cronico del rene In fase acuta partecipano a tamponare il pH fosfati, proteine, emoglobina. Successivamente si ha un riassorbimento renali di bicarbonati con u effetto tampone più efficace.(necessita di alcuni giorni)

Regola del compenso: Acidosi respiratoria acuta: per ogni 10 mmHg di aumento di PaCO₂, si ha aumento di 1 mmHg di HCO₃^- Acidosi respiratoria cronica: per ogni 10 mmHg di aumento di PaCO2, si ha aumento di 3-4 mmHg di HCO₃^-

ad esempio (come nel caso sovracitato) un tossicodipendente con acidosi respiratoria acuta da iperventilazione potrebbe avere: pH 7,10, PaO2 35, PaCO₂ 93, HCO₃^- 29,

In un bronchitico cronico invece con acidosi respiratoria cronica si potrebbe avere: pH 7,35, PaO2 35, PaCO2 70, HCO₃^- 36, PaO2 45.
Ricordiamoco che tipicamente, nella grave insufficienza respiratoria da Edema polmonare acuto, nella rianimazione cardiopolmonare, nella insufficienza respiratoria acuta su un quadro di insufficienza respiratoria cronica (ad es polmonite su BPCO) l'acidosi è mista (respiratoria + metabolica da intossicazione di acido lattico).

	pH	PaCO₂	HCO₃^-
Acidosi respiratoria acuta o cronica	basso	alto	normale o alto

[modifica] Alcalosi respiratoria

Alcalosi respiratoria e compenso renale.

{quote|Un uomo con agitazione da un giorno, giunge ad un P.S. con i seguenti valori: frequenza respiratoria 25/min., pH 7,55, PaCO₂ 24 mmHg., PaO₂ 100 mmHg., HCO₃^- 21., k. 3,2mEq/L., Na 139 mEq/L., Cl 98 mEq/L., compenso atteso HCO3= Delta PaCO2= 16 ,quindi 1,6 x 2=3,2 di Delta HCO3-. trattasi di alcalosi, con ipocapnia da iperventilazione e con piccola correzione dei bicarbonati, ovvero Alcalosi respiratoria acuta pura, non mista.}}

E' un disordine dell'equilibrio acido base per cui si ha una diminuzione di PaCO2 ed un aumento del pH. Il compenso acuto è scarso, a carico dell'emoglobina e non valutabile all'emogasanalisi. Il compenso cronico è a carico del rene In Regola del compenso: Alcalosi respiratoria acuta: per ogni 10 mmHg di riduzione di PaCO₂, si ha consumo di 2 mmHg di HCO₃^- Alcalosi respiratoria cronica: per 10 mmHg di riduzione di PaCO₂, si ha un consumo di 5 mmHg di HCO₃^-

	pH	PaCO₂	HCO₃^-
Alcalosi respiratoria acuta o cronica	alto	basso	normale o basso

[modifica] Alcalosi metabolica

Alcalosi metabolica con compenso respiratorio

	« Una donna con vomito incoercibile (successivamente inquadrata come occlusione intestinale alta), giunge in P.S. disidratata, confusa, astenica. All'EGA avremo: pH: 7,5, PaCO₂: 47, HCO₃^-: 38, Na 136 mEq/L., K:2,7 mEq./L. Il pH è elevato per cui si tratta di una alcalosi, la CO2 è normale, mentre i bicarbonati sono elevati, per cui l'alcalosi è metabolica. »

acido base per cui si ha un aumento di HCO3 ed un aumento del pH. Il compenso sara' respiratorio per mezzo della diminuzione dei ventilazione. Nella pratica il compenso sarà immediato, quindi il vettore del rapporto pH/HCO3, dell'immagine, sarà unico come sommatoria dei due vettori separati.
Regola del compenso: per 10 mmHg di aumento di HCO₃^-, si ha un aumento di 5 mmHg di CO2.

	pH	PaCO₂	HCO₃^-
Alcalosi metabolica	alto	alto	alto

[modifica] Acidosi metabolica

Acidosi metabolica con compenso respiratorio

« Un uomo di 47 anni, alcolista, giunge in P.S. per stato soporoso (che risultera' poi avere una perforazione intestinale), disidratato.

L'EGA dimostra: pH:7,27, PaCO₂: 26, HCO₃^- 14, Cl 115, K 3,0, Na 141

E' un disordine dell'equilibrio acido base per cui si ha una diminuzione di HCO₃^- ed una diminuzione del pH. Trattasi quindi di una acidosi metabolica ipercloremica (a normale anion gap) »

Il compenso sara' respiratorio per mezzo di un aumento della ventilazione. Nella pratica il compenso sarà immediato, quindi il vettore del rapporto pH/HCO₃^-, dell'immagine, sarà unico come sommatoria dei due vettori separati.
Regola del compenso: per 1 mmHg di riduzione di HCO₃^-, si ha una riduzione di 1-1,3 mmHg di CO2.

	pH	PaCO₂	HCO₃^-
Acidosi metabolica	basso	basso	basso

[modifica] Anion gap

Anion gap= Na⁺-(HCO3^-+Cl^-) = 12 +/-4

.
La somma delle cariche è fornito da Na⁺, K⁺, H⁺, Cl^-, HCO₃^-, proteine sieriche^-..
Questa differenza è uguale a 16 mEq/L..
La maggior parte degli autori non considera il K⁺ per cui il valore è uguale a 12 mEq/L (+/- 4).
In corso di acidosi da perdita di bicarbonati (diarrea), la perdita di anioni è rimpiazzata da un aumento di Cl^- (acidosi metabolica ipercloremica ad anion gap normale). In corso di acidosi da assunzione o accumulo di acidi (acido lattico, salicilati, glicoletilenico) i bicarbonati si riducono pari all'aumento di anion gap (acidosi metabolica normocloremica ad anion gap aumentato. Infatti gli acidi (H⁺A^-) vengono tamponati dai bicarbonati con consumo degli stessi (la reazione esatta è CO₂ + H₂O ⇄ H₂CO₃ ⇄ HCO₃^- + H⁺ come formula 2), la CO₂ viene eliminata con l'iperventilazione. Poiché questi acidi (Anioni A^-) non sono normalmente dosabili, dobbiamo immaginarli in base all'aumento dell'anion gap.
Mnemonicamente l'aumento dell'anion gap significa la presenza di aumentati acidi nel plasma da autoproduzione (corpi chetonici, acido lattico...) o da assorbimento esogeno (acido acetilsalicilico, paraldeide...)
L'importanza dell'anion gap è basilare, in quanto oltre a permetterci di differenziare tra acidosi inorganiche (tipicamente da insufficienza renale o da diarrea) ed acidosi organiche (diabete, alcoolismo, lattica , da tossici come paraldeide...), ci dice molto riguardo il successo del sodio bicarbonato nella terapia, positivo nella acidosi ipercloremica, meno positiva nell'acidosi normocloremica. (da LA TERAPIA DEI DISORDINIDELL’EQUILIBRIO ACIDO-BASE di ACHILLE GUARIGLIA)

[modifica] Disordini misti

I disordini misti si hanno quando ricorrono 2 o 3 disturbi semplici dell'equilibrio acido base.
Tutte le combinazioni possono coesistere eccetto l'alcalosi e l'acidosi respiratoria assieme (per ovvi motivi vista la stessa genesi) Pensare ad un disordine misto se:
1)pH normale con PaCO₂ e/o HCO₃^- fuori dai range (con l'unica eccezione dell'alcalosi respiratoria)
2)un disordine apparentemente semplice in cui non è rispettata la regola del compenso atteso.
3) quando sia presente una differenza tra il delta HCO₃^- ed il delta anion gap. ovvero quando per ogni aumento di anion gap non vi sia una equivalente riduzione di HCO₃^-.
Le possibilità sono:
1)acidosi respiratoria ed alcalosi respiratoria
2)acidosi respiratoria con acidosi metabolica ad anion gap aumentato, per esempio acidosi respiratoria a cui si aggiunge un'acidosi metabolica normocloremica (ad anion gap aumentato quindi) da intossicazione di acido lattico.

	« Un esempio potrebbe essere il seguente: un uomo giunge in un P.S. per edema polmonare acuto. La PA: 180/100Fr: 40/min., ega: pH:7,16, PaCO₂:53, HCO₃^-:16., PaO₂:27, Na:138, K:5,0, Cl: 100. »

3)acidosi metabolica ed alcalosi respiratoria
4)alcalosi respiratoria ed alcalosi metabolica
5)acidosi metabolica ed alcalosi metabolica (ad esempio un cso di vomito incoercibile in un diabetico 6)acidosi metabolica mista (ad elevato anion gap e normale anion gap)

[modifica] Interpretazione rapida dell' emogasanalisi

1) guardare il pH:
→ è normale?, siamo in acidosi?, siamo in alcalosi?
2) guardare la PaCO₂:
se PaCO2 alta → ipoventila quindi: o acidosi respiratoria primitiva o alcalosi metabolica con compenso respiratorio
se PaCO2 bassa → iperventila quindi: o alcalosi respiratoria primitiva o acidosi metabolica con compenso respiratorio

3)guardare i bicarbonati:

	pH	PaCO₂	HCO₃^-
Alcalosi respiratoria acuta o cronica	alto	basso	normale o basso
Alcalosi metabolica	alto	alto	alto
Acidosi respiratoria acuta o cronica	basso	alto	normale o alto
Acidosi metabolica	basso	basso	basso

N.B. un alterazione nel senso di aumento o diminuzione dei bicarbonati indica sempre o una alterazione metabolica, oppure respiratoria cronica con compenso metabolico. Ovvero se i bicarbonati sono normali ed il pH è modificato pensare sempre ad una acidosi od alcalosi respiratoria acuta.
4) valutare sempre l'anion gap (non solo nel caso di acidosi metabolica che è di gran lunga la principale causa di aumento, in quanto potremmo trovarci davanti ad un disturbo misto).
Se alterazione anion gap per ogni unità di riduzione del pH vi deve essere una equivalente riduzione di HCO3 e viceversa. altrimenti ci troviamo di fronte ad un verosimile disturbo misto.
5) E' rispettata la regola del compenso atteso?
Acidosi respiratoria acuta: per 10 mmHg di aumento di PaCO₂, si ha aumento di 1 mmHg di HCO₃^-
Acidosi respiratoria cronica: per 10 mmHg di aumento di PaCO₂, si ha aumento di 3-4 mmHg di HCO₃^-
Alcalosi respiratoria acuta: per ogni 10 mmHg di riduzione di PaCO₂, si ha consumo di 2 mmHg di HCO₃^-
Alcalosi respiratoria cronica: per 10 mmHg di riduzione di PaCO₂, si ha un consumo di 5 mmHg di HCO₃^-
6) controllare sull'immagine dell'equilibrio acido base
7) ricordarsi sempre di ricercare le cause e di curare le cause, non solo il dato di laboratorio.
8) ricordarsi sempre che moltissime cause di acidosi ed alcalosi metabolica hanno causa ed interesse chirurgico (occlusione intestinale bassa...alta...).

[modifica] eziologia dell'alterazione acido base

1) acidosi respiratoria → causata da ipoventilazione alveolare
2) alcalosi respiratoria → causata iperventilazione alveolare
3a) acidosi metabolica con normale anion gap (e cloro alto):→
cause gastrointestinali
diarrea (i secreti pancreatici e del piccolo intestino hanno un pH di 8)
ureterosigmoidostomia
cause renali (insufficienza renale acuta, insufficienza renale cronica)
iperaldosteronismo primitivo
disordini ereditari del transfer del nefrone (tipo Fanconi...)
utilizzo di inibitori dell'anidrasi carbonica (acetazolamide)br> utilizzo di risparmiatori dipotassio (spironolattone, triamtirene, amiloride)
3b) acidosi metabolica con aumentato anion gap (e cloro normale):→
acidosi uremica
acidosi lattica
digiuno
alcoolismo
insufficienza epatica
chetoacidosi diabetica
intossicazione da acido salicilico
intossicazione da paraldeiede
intossicazione da toluene
intossicazione da metanolo
intossicazione da glicoletilenico (liquido antigelo)

4) alcalosi metabolica
vomito incoercibile o drenaggio gastrico ripetuto.
contrazione del volume extracellulare
deplezione di potassio (si ha lo scambio trancellulare tra H e K con successivo aumento del riassorbimento renale di HCO₃^- e quindi alcalosi metabolica)
milk alkali syndrome (successiva ad eccessiva ingestione di bicarbonato nei pazienti con insufficienza renale)
alcalosi postipercapnica. Dopo un rapido ripristino dlla funzione respiratoria in un malato ipercapnico, si può avere una transitoria alcalosi metabolica, specialmente se il paziente ha anche un iperaldosteronismo seconadrio a scompenso cardiaco)
5)acidosi respiratoria ed alcalosi respiratoria)
BPCO con scompenso cardiaco dx in terapia con diuretici
6)acidosi respiratoria ed acidosi metabolica ad anion gap elevato
arresto cardiaco, grave ipossia con produzione di acido lattico
7)acidosi metabolica con alcalosi respiratoria
avvelenamento da ASA
cirrosi epatica con insufficienza renale
8)alcalosi respiratoria con alcalosi metabolica
pazienti in alcalosi respiratoria (sondino naso-gastrico a permanenza, sepsi, ipossiemia, dolore, farmaci) e contemporaneamente in alcalosi metabolica (sondino naso gastrico, vomito, ipovolemia, diuretici)
9) acidosi metabolica ed alcalosi metabolica
diarrea contemporanea a vomito
vomito o sondino nasogastrico durante acidosi lattica o chetoacidosi
10) acidosi metabolica mista (ad elevato anion gap e normale anion gap)
acidosi lattica o chetoacidosi contestuale a diarrea

[modifica] Bibliografia

Cecil, Textbook of medicine 21th ediction Saunders ED
Guyton, Tratado de Fisiologia Medica

[modifica] Collegamenti esterni

http://www.anestit.unipa.it/gtai/acido-base/abindexit.html

http://www.medicina.unifg.it/SERVIDDIO/allegati/Disturbi%20dell'Equilibrio%20Acido-Base.pdf

Categoria: Fisiologia renale

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