ebooksgratis.com

See also ebooksgratis.com: no banners, no cookies, totally FREE.

CLASSICISTRANIERI HOME PAGE - YOUTUBE CHANNEL
Privacy Policy Cookie Policy Terms and Conditions
טיסה 261 של אלסקה איירליינס – ויקיפדיה

טיסה 261 של אלסקה איירליינס

מתוך ויקיפדיה, האנציקלופדיה החופשית

אסון תעופה
טיסה 261 של אלסקה איירליינס

צילום מתוך הדמיה ממוחשבת של טיסה 261 של אלסקה איירליינס שנערכה על ידי ה- NTSB
סיכום
תאריך 31 בינואר 2000
גורם כשל מכני במייצב הגובה
אתר ארצות הברית האוקיינוס השקט, קליפורניה
מוצא ג'ליסקו, מקסיקו
חניית ביניים סן פרנסיסקו, ארצות הברית
יעד סיאטל וושינגטון, ארצות הברית
הרוגים 88
כלי טיס
סוג המטוס מקדונל דאגלס MD-83
מפעיל אלסקה איירליינס
מספר שלדה N963AS (זנב)
נוסעים 83
אנשי צוות 5
ניצולים אין
הנתיב הסופי של טיסת אלסקה 261
הנתיב הסופי של טיסת אלסקה 261

טיסה 261 של אלסקה איירליינס התרסקה ב- 31 במאי 2000 באוקיינוס השקט כ- 4.3 ק"מ צפונית לקליפורניה. כל 83 הנוסעים וחמשת אנשי הצוות נהרגו. המטוס מדגם מקדונל דאגלס MD-83 המריא משדה התעופה הבינלאומי בג'ליסקו מקסיקו אל שדה התעופה הבינלאומי סיאטל-טאקומה בוושינגטון עם עצירת ביניים מתוכננת בסן פרנסיסקו. תוצאות החקירה שנוהלה על ידי הוועדה הלאומית לבטיחות בתחבורה בארצות הברית
(ה- NTSB) העלו שתחזוקה לקויה של אלסקה איירליינס הובילה לשחיקה מוגזמת וכשל חמור במערכות שליטה של המטוס במהלך הטיסה. התקלה נגרמה עקב אובדן שליטה בכוח העילוי של המטוס שנגרם כתוצאה ממייצב הגובה האופקי שנתקע במהלך הטיסה.

תוכן עניינים

[עריכה] האירועים שהובילו לתאונה

מייצב הגובה האופקי משמש לכוון את זווית המטוס בטיסה למעלה או למטה, לאחר שהמטוס היה בגובה שיוט של 31,000 רגל כשעתיים לאחר ההמראה, הבחינו הטייסים, הקפטן, טד תומפסון והקצין הראשון, ביל קנסקי, שמייצב הגובה לא זז ודיווחו על כך למחלקת המבצעים והאחזקה של החברה בשדה התעופה בלוס אנג'לס (LAX), לאחר שצוות האחזקה לא הצליח למצוא להם פתרון, הם החליטו לשנות את נתיב הטיסה ולנחות בשדה התעופה בלוס אנג'לס. במטוסים מסדרת ה- MD-80 מייצב הגובה האופקי ממוקם מעל זנב המטוס (בצורת T) והוא מופעל על ידי שני מנועים חשמליים באמצעות שני מתגים בתא הטייס המפעילים כל מנוע חשמלי בנפרד. הטייסים סברו שיוכלו לתקן את המצב, הם לחצו שוב ושוב על הכפתורים בתקווה שמייצב הגובה ישתחרר, לא היה להם מושג שהם נמצאים בסכנה חמורה. המייצב התקוע דחף את המטוס בהתמדה כלפי מטה אל עבר הקרקע, הטייסים כיבו את הטייס האוטומטי והחלו להטיס את המטוס באופן ידני, היה עליהם למשוך בחוזקה במוט ההיגוי כדי להרים את חרטום המטוס כלפי מעלה, דבר המצריך מאמץ פיזי ניכר אך הטייסים סברו שהם שולטים במטוס.
בשעה 16:09 הצליחו הטייסים לשחרר את המייצב התקוע על ידי הפעלת שני המנועים החשמליים יחדיו אך עד מהרה מייצב הגובה המשוחרר זז למצב של "חרטום כלפי מטה" מה שהביא את המטוס לצלילה חדה. המטוס ירד מגובה של 31,500 רגל לגובה שבין 24,000 ל- 25,000 רגל תוך כ- 80 שניות. שני הטייסים נאבקו יחדיו כדי להחזיר את המטוס לשליטה על ידי הפעלת כוח רב במיוחד על מוט ההיגוי והצליחו להחזיר את המטוס לטיסה מאוזנת בגובה של 24,200 רגל. הקפטן הודיע למגדל הפיקוח על התקרית וביקש להסיט את נתיב הטיסה אל מעל האוקיינוס מה שבדיעבד הציל את חייהם של אנשים רבים על הקרקע. הטייסים חשבו שהם הצליחו להחזיר את השליטה במטוס לידיהם אך בדיוק כשהם מתכוננים לנחות בשדה התעופה בלוס אנג'לס נשמע קול חבטה חזק, מייצב הגובה התנתק לגמרי מהמטוס והמטוס החל שוב בצלילה מהירה מגובה של 18,000 רגל, הטייסים התקשו להגיע להגאים ולאחר 60 שניות של צלילה מחרידה פגע המטוס במי האוקיינוס במהירות גבוהה. המטוס התפרק בזמן הפגיעה במים- לא היו ניצולים. טייסים אחרים שהיו באזור באותו הזמן ראו את המטוס ברגעיו האחרונים ודיווחו למגדל הפיקוח על הפגיעה במים.

הדמיה ממוחשבת של הצלילה הסופית שנערכה על ידי ה- NTSB (קובץ wmv)

[עריכה] החקירה

הבורג שנמשה מהמים
הבורג שנמשה מהמים

במטוס ה- MD-83 נע מייצב הגובה האופקי על ידי בורג מסתובב באורך של 70 ס"מ הבנוי בתוך מנגנון בזנב המטוס ומופעל על ידי שני מנועים חשמליים. לאחר שהחוקרים משו את הבורג מהמים הם מצאו שהאום שאמור היה להיות על הבורג לא נמצא עליו, האום נמצא לאחר מכן בפיסת מבנה אחרת מספר מטרים ממיקומו של הבורג. בנוסף הבחינו החוקרים בכך שהייתה פיסת פליס מקורזלת מסביב לבורג ושכל התבריג של הבורג שחוק. לאחר שהתבריג ניטל מהאום, הבורג לא יכל להסתובב עוד. הטייסים לא יכלו לדעת את אופיה האמיתי של הבעיה. החוקרים גילו שלא היה גריז על הבורג, דבר המסביר את קצב השחיקה הגבוה שלו. עובדה זו הדאיגה מאוד את החוקרים והם הודיעו למנהל התעופה הפדרלי (ה- FAA) שיורה על בדיקה מיידית של כל המטוסים מסדרת ה- MD-80 בארצות הברית. הדבר הביא לתגלית מזעזעת, בשישה מיתוך 34 מטוסי אלסקה איירליינס היה צורך בהחלפת מכלול הבורג מישום שלא עמד בבדיקות החדשות. מחסור פשוט בגריז הוביל לכשל הבורג ולאובדן 88 חיי אדם.

אך מדוע קרה הדבר באלסקה איירליינס? עתה פנו החוקרים לתוכניות האחזקה של החברה, הממצאים שהתגלו היו מדאיגים מאוד. החוקרים ראיינו את כל המכונאים שעבדו על מטוסים אילו, התברר שהם זייפו רשומות או לא ביצעו את העבודה שרשמו שביצעו. המכונאים באלסקה טוענים שההנהלה לחצה עליהם "להחזיק את המטוסים באוויר" והמלצותיהם נידחו על ידי הממונים עליהם. אלסקה איירליינס הייתה אחת מחברות התעופה המצליחות באמריקה במשך זמן רב, אך בראשית שנות ה- 90 החל השפל הכלכלי לפגוע קשות בחברה, תגובתה הייתה לקצץ בהוצאות. אלסקה איירליינס החלה להטיס את המטוסים לעתים דחופות יותר, היא הגבירה מאוד את השימוש היום יומי הממוצע בהם, שמירה על המטוסים באוויר גרמה ללחץ על לוחות הזמנים בתחזוקה.

ג'ון ליוטין היה המכונאי הראשי במחלקת התחזוקה של אלסקה איירליינס במשך יותר משמונה שנים, הוא חש שהלחץ החדש מסכן את חיי הנוסעים, הוא שילם ביוקר על כך שהביע את חששותיו. ליוטין טען שמטוסים הוחזרו לשירות מוקדם מידי, לעתים במקום להמתין לחלף או לתיקון, קבעו מפקחים שהמטוסים ראויים לשירות ויכולים לקחת נוסעים באוויר. באוקטובר 1988, יותר מ- 15 חודשים לפני ההתרסקות, היה לויטין כה מודאג עד שעשה משהו ששינה את חייו, הוא דיווח על אלסקה איירליינס למנהל התעופה הפדרלי (ה- FAA) וטען שקימות בחברה הפרות של תקנות תחזוקה. בדצמבר 1999, יותר משנה לפני ההתרסקות, פעלו ה- FAA ומשרד התחבורה בעניין אלסקה איירליינס, התיק הועבר לתובעים פדרלים וה- FBI פשט על מתקני התחזוקה של החברה ותפס אלפי מסמכים. הפשיטה הייתה אות הפתיחה בחקירה פדרלית שנמשכה שלוש שנים. נגד החברה לא הועלו אישומים פליליים, בכירים בחברה הכחישו שמטוסים לא בטוחים היו בשימוש ושחיי נוסעים היו איי פעם בסכנה, אך החקירה העלתה הפרה של מאות תקנות פדרליות. אלסקה איירליינס נקנסה, ה- FAA התעקש על שינויים בתחזוקה בחברה ובנהלי הבטיחות שלה. ה- FAA גם השעה שני מפקחים בשל זיוף רשומות.

כחושפי שחיתויות אחרות, ג'ון ליוטין שילם ביוקר על מאמציו להציל חיים, אלסקה איירליינס הוציאה אותו לחופשה בתשלום שעלתה לו אלפי דולרים בשעות נוספות. לאחר ההתרסקות חזר ליוטין לרשומות העבודה שלו, הוא מצא קשר ישיר בינו לבין המטוס שהתרסק. יותר משנתיים קודם לכן, בטיפול הגדול האחרון של המטוס, הוא הורה להחליף את אותו הבורג במטוס המסוים הזה, לאחר מכן סיים את משמרתו. כשהחוקרים בדקו את הרשומות הם מצאו שהמלצתו של לויטון נדחתה במשמרת הבאה והמטוס הוחזר לשירות. שנתיים וחצי היו אמורות לעבור עד הטיפול הגדול הבא אך הזמן תם, חודשיים לפני המועד התרסקה טיסה 261.

כשהחוקרים המשיכו להתעמק בטיסה 261 הם חשפו תגלית נוספת אודות המאמץ לצמצם בהוצאות באלסקה איירליינס. כדי להטיס מטוסים בתכיפות רבה יותר הגדילה אלסקה את המרווחים בין הטיפולים באופן קיצוני, הדבר משמעותי מישום שכשמתכננים מטוס יש לכל חלק מועד בו עליו לקבל טיפול ומועד בו חובה להחליפו. עד שנת 1996 הגדילה אלסקה איירליינס את מרווחי הבדיקה של סיכוך הבורג ב- 400%, כעת היו יותר מ- 2,500 שעות בין טיפול אחד למשנהו. הגדלת מרווחי הטיפול הייתה קטלנית לטיסה 261, בשל הגדלת מרווחי הטיפול חוסר הגריז על הבורג לא התגלה לפני ההתרסקות.

הדמיה ממחושבת של תיאור מנגנון הבורג והכשל המכני שנערכה על ידי ה- NTSB (קובץ wmv)

[עריכה] מסקנות החקירה

בדו"ח הסופי סיכמה הוועדה הלאומית לבטיחות בתחבורה (NTSB) שהתרסקות טיסה 261 נגרמה בשל מחסור בסיכוך ובשל הגדלת מרווחי הטיפול על ידי אלסקה איירליינס. בנוסף הצביעה הוועדה על המחסור במנגנון אל-כשל במטוסי ה- MD-80 כך שימנע ממטוס נוסעים ליפול בגלל כשל בבורג אחד.
סה"כ ציינה הוועדה 24 המלצות בטיחות הנוגעות לאחזקה, רגולציה, ניהול, פיקוח ותכנון מטוסים. יותר מחצי מהמלצות אלה מתייחסות ישירות לסיכוך הבורג המזיז את מייצב הגובה. כשלים אלה הובילו לתאונה שאפשר היה למנוע ולאובדן של 88 חיי אדם.

[עריכה] ראו גם

[עריכה] קישורים חיצוניים


aa - ab - af - ak - als - am - an - ang - ar - arc - as - ast - av - ay - az - ba - bar - bat_smg - bcl - be - be_x_old - bg - bh - bi - bm - bn - bo - bpy - br - bs - bug - bxr - ca - cbk_zam - cdo - ce - ceb - ch - cho - chr - chy - co - cr - crh - cs - csb - cu - cv - cy - da - de - diq - dsb - dv - dz - ee - el - eml - en - eo - es - et - eu - ext - fa - ff - fi - fiu_vro - fj - fo - fr - frp - fur - fy - ga - gan - gd - gl - glk - gn - got - gu - gv - ha - hak - haw - he - hi - hif - ho - hr - hsb - ht - hu - hy - hz - ia - id - ie - ig - ii - ik - ilo - io - is - it - iu - ja - jbo - jv - ka - kaa - kab - kg - ki - kj - kk - kl - km - kn - ko - kr - ks - ksh - ku - kv - kw - ky - la - lad - lb - lbe - lg - li - lij - lmo - ln - lo - lt - lv - map_bms - mdf - mg - mh - mi - mk - ml - mn - mo - mr - mt - mus - my - myv - mzn - na - nah - nap - nds - nds_nl - ne - new - ng - nl - nn - no - nov - nrm - nv - ny - oc - om - or - os - pa - pag - pam - pap - pdc - pi - pih - pl - pms - ps - pt - qu - quality - rm - rmy - rn - ro - roa_rup - roa_tara - ru - rw - sa - sah - sc - scn - sco - sd - se - sg - sh - si - simple - sk - sl - sm - sn - so - sr - srn - ss - st - stq - su - sv - sw - szl - ta - te - tet - tg - th - ti - tk - tl - tlh - tn - to - tpi - tr - ts - tt - tum - tw - ty - udm - ug - uk - ur - uz - ve - vec - vi - vls - vo - wa - war - wo - wuu - xal - xh - yi - yo - za - zea - zh - zh_classical - zh_min_nan - zh_yue - zu -