Transfusion sanguine

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Une transfusion sanguine est une opération consistant à injecter, par perfusion intraveineuse, du sang ou des dérivés sanguins.

[modifier] Historique

La transfusion sanguine est très ancienne : l'histoire des anciens Égyptiens et le Traité d’anatomie d'Hérophile en font mention. Au XV^e siècle, le pape Innocent VIII aurait été soumis à ce traitement. Dans la plupart de ces tentatives, le sang employé était d’origine animale.

En 1492 : Le pape Innocent VIII subit le premier « traitement » de cellules vivantes en buvant le sang de trois garçons de dix ans trois fois par jours. Les enfants meurent, suivis de peu par le pape.

En 1616 : William Harvey, un médecin Anglais fut le premier à démontrer que le sang circule dans le corps et qu’il ne stagne pas. Cela prouve que le sang sert à transporter quelque chose mais à l’époque on ne sait pas encore quoi.

En 1667 : Jean Baptiste Denis, un médecin français très réputé à l’époque, médecin personnel de Louis XIV, est le premier à injecter le sang d’un animal à un homme. Il injecte le sang d’un jeune agneau à un homme atteint de typhus (gastro-entérite mortelle à cette époque). L’homme meurt, peu après ce qui s’avère être la première transfusion sanguine. La même année, Denis et son confrère Emmeretz effectuaient la première transfusion d’homme à homme en reliant l’artère d’un des sujets à la veine de l’autre.

En 1668 : Le tribunal français décide que seuls les médecins dits « compétents » seront autorisés à faire des transfusions sanguines car la plupart des personnes qui ont bénéficié de transfusions à l’époque sont mortes peu de temps après. Le tribunal demande aussi avant chaque transfusion au moins une expérience animale.

En 1788 : On peut maintenant démontrer qu’un chien affaibli par une perte de sang a uniquement besoin d’une injection de sang pour être réanimé. Donc la même chose est envisageable pour les hommes. On sait aussi maintenant que le sang sert à transporter de l’oxygène indispensable à la vie.

En 1818 : Pendant cette année, les premières transfusions de sang d’humain à humain ont lieu. Le sang des animaux n’est plus utilisé car trop de patients sont morts. On espère plus de résultats avec le sang humain mais les médecins à cette époque ignorent l'existence des groupes sanguins -système ABO et groupe Rhésus.. Donc peu de chances de réussite mais beaucoup plus qu’avec du sang d’animal. Les premières bénéficiaires sont des femmes après leur accouchement, affaiblies par les pertes de sang.

En 1820 : La transfusion avec du sang animal refait une petite apparition parce que de nombreux problèmes surviennent comme la coagulation du sang humain (beaucoup plus rapide que celle du sang animal) mais aussi de nombreuses maladies et épidémies se propagent par le sang humain.

En 1900 : l’Autrichien, Karl Landsteiner découvre la notion de différents groupes sanguins (A-AB-B-O), en comparant le sang de différents sujets. Il constate que le sang agglutine ou non avec les globules rouges des autres patients. Désormais la plupart des transfusions réussissent. Il obtient le prix Nobel de médecine en 1930.

En 1916 : Première réussite par Albert Hustin sur la conservation du sang humain : en ajoutant du citrate de soude, il ne coagule presque plus^[1].

En 1918 : Pendant la première Guerre de nombreux progrès on été fait en médecine et en particulier sur le sang. C’est pendant ces années que les premières « vraies » transfusions ont lieu à grande échelle (transfusions en tenant compte des groupes sanguins).

Dispositif de transfusion d'Homme à Homme utilisé durant la Seconde guerre mondiale.

En 1940 : Karl Landsteiner et son compatriote Wiener découvrent ensemble le facteur rhésus du nom du singe de race macaque ayant servi à l’expérience. Les transfusions deviennent de plus en plus sûres pour les receveurs.

C'est Charles Richard Drew qui conceptualisa et organisa la première banque du sang, qui permit d'apporter du sang aux Britanniques durant la Seconde Guerre mondiale, entre 1940 et 1941.

De 1985 à 1990 : Affaire du sang contaminé : 4400 personnes sont contaminés par le virus du sida après administration de produits sanguins. (voir : les risques ; affaire du sang contaminé)

En 1993 (janvier) : De nombreuses lois sont signées pour garantir la sécurité des donneurs et des receveurs lors du don et de la transfusion. Le gouvernement veut encourager les dons pour pouvoir sauver le maximum de vies et pour éviter une pénurie.

En 1998 (avril) : Filtration systématique des prélèvements de sang (sang total, plasmas, plaquettes) afin d'éliminer les globules blancs -déleucocytation.

En 2000 (janvier) : Création de l’ Établissement Français du Sang, opérateur unique de la transfusion sanguine en France. Les employés ne sont pas bénévoles, ils sont salariés de l'Etablissement.

En 2001 (juillet): Un dépistage systématique très sensible (dit génomique) du virus du SIDA et de l’hépatite C est fait sur chaque don. Cette recherche drirecte du virus par biologie moléculaire permet de dépister une éventuelle contamination du donneur avant sa séroconversion - apparition des anticorps.

[modifier] Procédés

[modifier] Transfusion de sang total

[modifier] Transfusions homologues

Le sang provient d’un donneur humain autre que le patient lui-même à la condition que les groupes sanguins soient compatibles entre donneur et receveur

Transfusion de concentrés globulaires

Sont conservés les globules rouges, les globules blancs étant éliminés par déleucocytation, diminuant ainsi les risques viraux et immunologiques.

Perfusion de concentrés plaquettaires

Ne sert que pour la lutte contre les troubles hémorragiques, surtout en cas d’insuffisance médullaire.

Le plasma sanguin

Sa conservation nécessite la congélation (préservation des protéines thermolabiles) à -25°C. La durée de conservation des plasmas humains congelés est de un an. En France, tous les plasmas issus de sang total sont cédés au LFB (Laboratoire Français du Fractionnement et des Biotechnologies) aux Ulis en région parisienne. Le LFB a pour rôle d'extraire et de purifier les molécules nécessaires à certains malades comme le facteur anti hémophilique par exemple. Seuls les plasmas d'origine d'aphérèse (prélèvement uniquement du plasma chez un donneur) sont transfusés tel quel. Il existe deux types de plasmas thérapeutiques : le PVA (méthode d'inactivation physico-chimique) et le plasma sécurisé (le don de plasma est isolé au minimum 120 jours, dans l'attente de la revenue du donneur où à ce moment, il sera vérifié que tous les marqueurs légaux (HIV, syphilis, Hépatite...) sont toujours négatifs)

[modifier] Transfusion autologue

Transfusion autologue différée (T. A. D.) ou autotransfusion. En prévision d’une intervention particulièrement hémorragique, il est possible de prélever plusieurs unités de sang dans les cinq semaines qui précèdent, de les conserver et de les injecter au cours de l’acte opératoire. Le risque de contamination virale est nul, il n’y a pas de risque immunologique, mais le risque bactérien est le même, voire supérieur selon l'age et la pathologie du patient, que pour une transfusion homologue.
Transfusion de sang récupéré à partir du saignement opératoire. Les hématies récupérées sont aspirées, lavées et réinjectées. Cette méthode demande une préparation et des matériels spéciaux et ne peut s’adresser qu’à une chirurgie particulièrement aseptique (vasculaire ou osseuse) et en dehors de toute affection cancéreuse ou infectieuse.

[modifier] Utilisations

Le sang complet n'est plus guère utilisé : du sang du donneur, on extrait plusieurs types de composés :

[modifier] Les globules rouges

La transfusion de concentrés érythrocytaires (globules rouges) remplace aujourd’hui celle de sang total. Ces concentrés érythrocytaires sont en règle obtenus à partir de sang total, exceptionnellement par aphérèse. Ces concentrés peuvent se conserver 42 jours à une température fixée légalement entre +2°C et +6°C. On transfuse des concentrés de globules rouges pour soigner des anémies liées soit à une hémorragie, soit à une insuffisance médullaire, soit à une anomalie de synthèse de l'hémoglobine ou de la membrane érythrocytaire. La transfusion n'est indiquée que si l'anémie est mal supportée cliniquement, ou présente un risque particulier, chez la femme enceinte par exemple. L'indication de la transfusion dans les autres anémies est discutable, en particulier dans les anémies hémolytiques auto-immunes, ou par carences en fer ou en vitamines.

[modifier] Les plaquettes

On peut concentrer les plaquettes à partir du sang total de plusieurs donneurs (procédé initial). On peut aussi maintenant les prélever chez un donneur unique par aphérèse, c’est-à-dire que l’on prélève le sang du donneur sur une machine automatique qui, par centrifugation différentielle, conserve une partie des plaquettes et restitue le sang appauvri en plaquettes au donneur.

Cette technique d'aphérèse permet de prendre suffisamment de plaquettes à un seul donneur (de l'ordre de 4 x 10¹¹, soit 400 milliards) pour traiter un patient. Les plaquettes du donneur se régénèrent assez vite car il en produit de 100 à 200 millions par minute. Le don de plaquettes sert à traiter certaines maladies qui engendrent un manque de celles-ci ; comme les leucémies et les aplasies. Les leucémies sont des cancers du sang. On utilise la chimiothérapie pour tuer les cellules cancéreuses, mais cela tue aussi des cellules non malades, dont les plaquettes, d’où leur manque. L’aplasie est une maladie où la moelle osseuse, l’organe qui produit les cellules sanguines, ne fait plus son travail.

Les concentrés plaquettaires ont une durée de validité de 5 jours sous agitation constante et maintenus entre +20°C et 24°C afin de conserver toutes leurs activités hémostatiques.

[modifier] Le plasma

Le prélèvement de plasma est réalisé par aphérèse. Le procédé est relativement similaire au prélèvement de plaquettes, à part que l’on prélève environ 600 ml de plasma au donneur à qui l'on restitue son sang appauvri en plasma.

Une fois prélevé, le plasma qui se conserve un an à -25°C, est soit transfusé tel quel, soit fractionné en ses différents éléments : l’albumine, les facteurs coagulants et les anticorps. Les anticorps sont injectés en cas de désordre immunitaire (déficit immunitaire, maladie auto-immune...), ou encore pour prévenir une infection en cas d'exposition à un risque de contamination (exemple : tétanos, hépatite B ...). L’albumine (une protéine) et le plasma total sont transfusés aux grands brûlés qui les perdent par la peau, et aux blessés graves. Les facteurs coagulants eux, sont utilisés pour traiter certaines maladies hémorragiques : l’hémophilie par exemple.

[modifier] Les risques et complications

Le risque transfusionnel existe, mais reste inférieur au risque de n'être pas transfusé si l'indication d'une transfusion a été bien posée. Le risque viral est beaucoup mieux appréhendé depuis les années 90, ce qui a limité très nettement après cette date, et parfois de façon excessive, le recours aux transfusions. Depuis les années 2005, nous observons une augmentation des transfusions de 3% par an environ. Cette augmentation est due à deux raisons. D'une part, une meilleure sécurité des produits, et une diminution de la peur de leur utilisation (liée en partie au diagnostic génomique viral, recherche des virus VIH et VHC par biologie moléculaire) ce qui a entraîné une diminution très nette des transfusions autologues différées (T.A.D.). D'autre part une augmentation de la durée de vie et du nombre de seniors lié au "papy boom". Les anémies réfractaires et les prothèses de hanches sont peu fréquentes chez les sujets jeunes...

Les risques sont d'origine immunologique, infectieuse, ou liés aux volumes transfusés :

[modifier] Risques immunologiques

Incompatibilité transfusionnelle érythrocytaire : elle est a priori écartée par les tests faits sur le donneur et le receveur.
- l'accident ABO, souvent grave, ne devrait plus se voir, car parfaitement évitable, et toujours dû à une erreur humaine.
- hors ce cas, la transfusion est considérée comme sûre à 98 % (on a donc 2 % d'incidents, dont très peu débouchent sur un décès. Les plus fréquents de ces incidents sont une réaction "frisson-fièvre", réaction passagère et bénigne).
incompatibilité leuco-plaquettaire, due à la présence d'anticorps anti HLA chez le donneur, qui peut entraîner une atteinte pulmonaire grave, le TRALI, acronyme anglais (transfusion related acute lung injury), pour atteinte pulmonaire aigüe transfusionnelle.
purpura post transfusionnel, plusieurs jours après une transfusion de plaquettes homologues. Le malade détruit ses propres plaquettes.

Enfin, une simple inefficacité transfusionnelle peut être liée à un anticorps présent chez le receveur vis à vis d'un antigène présent sur les éléments figurés transfusés. Anticorps anti-érythocytaire pour les globules rouges, anti HLA, anticorps ABO et anti HPA pour les plaquettes.

Si l'on transfuse une personne avec un concentré érythrocytaire incompatible, cela peut provoquer le décès du patient : les anticorps réagissent et cela entraîne une hémolyse intra vasculaire aiguë, avec CIVD, hémoglobinémie (plasma rose ou rouge) et hémoglobinurie (urine rouge foncé), et entraîne un collapsus irréversible. Si la personne est consciente, elle ressentira parfois une vive douleur aux lombaires ; au cours d'une opération chirurgicale, on constatera une hémorragie en nappe. Dans quelques cas, on aura une absence de réaction par immunodéficience, mais aussi quelques cas inexpliqués d'absence de réaction. Si l'on s'en aperçoit à temps, le patient doit être traité par hémodialyse.

En France, un accident ABO (une cinquantaine de cas par an) se traduit par un taux de décès de 10 à 20 %.

Notons qu'en cas de transfusion en aveugle, ce qui se faisait avant la découverte du groupe sanguin, mais se pratique également toujours de nos jours dans les pays en voie de développement en raison de l'absence de moyens d'analyse, on peut estimer que l'on a environ 64 % de chances que le don soit compatible. Si la transfusion est réservée aux cas grave, on peut donc estimer, en transfusant une unité en aveugle, que l'on sauve deux patients sur trois. Avec deux unités, cette proportion descend à quatre sur dix.

[modifier] Risque infectieux

risque bactérien, dû à la contamination bactérienne du produit transfusé. Ce type d'accident est rare, mais très grave. Ce risque transfusionnel a profondément changé les habitudes de prescriptions ces dernières années, entraînant une limitation des indications et la recherche de solutions alternatives (travaux sur le sang artificiel...). Le risque le plus important, le moins maîtrisé, et pouvant aboutir à des accidents mortels (première cause d'accident post-transfusionnel mortel, avant même l'accident ABO), est essentiellement bactérien, la contamination lors du prélèvement pouvant aboutir chez le receveur à des septicémies ou des chocs toxi-infectieux, surtout pour les concentrés de plaquettes qui se conservent à température ambiante (22°C) favorisant le développement des bactéries. On minimise ce risque en adoptant des procédures d'asepsie rigoureuses au moment du prélèvement, en refusant tout donneur fébrile. Les poches de prélèvement actuelles permettraient un dépistage systématique au laboratoire sans « ouvrir » le container (en soi, source de contamination), mais ce n'est pas encore une obligation légale. En outre il ne faut pas perdre de vue que les examens bactériologique demandent beaucoup de temps, chose parfois difficilement compatible avec des produits à durée de vie très limitée, comme les plaquettes (5 jours).

Bien mieux maîtrisé aujourd'hui, peut-être à cause de la médiatisation à outrance qui l'a mis en avant dans les années 90, est le risque viral (hépatites virales, CMV, HIV…), qui n'entraîne qu'exceptionnellement aujourd'hui des contaminations. Cela explique sans doute le reflux depuis quelques années de la demande de protocoles d'autotransfusion différée (baisse des prescriptions de l'ordre de 50%, au profit de la simple transfusion homologue). On minimise ce risque en tentant de détecter par l'interrogatoire les possibles porteurs de virus, de rejeter les « donneurs à risque ». Les examens de laboratoires sur le sang prélevé aux donneurs acceptés, notamment le dépistage génomique viral, permettent de réduire encore davantage ce risque qui actuellement tend vers zéro, tout en conservant un fort retentissement médiatique.

Trois cas de transmission de la maladie de Creutzfeldt-Jacob par le biais de transfusions sanguines ont été décrit en 2006^[2]. Ces maladies à prions posent d'autres problèmes non résolus directement (pas de possibilité technique de dépistage). Seule une éviction ciblée (antécédents familiaux, « chrono-géographie ») permet de minimiser, le risque.

On minimise ces risques en trois étapes :

Sélection des donneurs. Avant le don, le donneur a un entretien avec un médecin qui l’avertit des risques qu’il fait courir au receveur de son sang si celui-ci est contaminé. Ce médecin donne aussi des conseils et évalue le risque de maladie chez le donneur (elle peut être dans une phase où elle ne peut être détectée). Il peut refuser le don (10 à 25 % des cas), conseiller au donneur de faire des analyses de son sang en laboratoire ou d’attendre quelques mois la fin d’un traitement.
Analyse du sang recueilli. Certains virus ou leurs marqueurs sérologiques comme ceux du SIDA et des hépatites B et C sont systématiquement recherchés, et certaines sérologies parasitaires (paludisme, maladie de Chagas) peuvent l'être en fonction du passé géographique du donneur.
Traitement du sang recueilli. Les plasmas d'aphérèse transfusés sont soit soumis à une quarantaine dans l'attente d'un contrôle sérologique du donneur (plamas sécurisés), soit traités industriellemnt par solvant détergent (plasmas viro atténués S.D.). Deux procédés d'inactivation des plasmas sont actuellement (2008) à l'essai, par traitement soit au bleu de méthylène, soit par amotosalen de la famille des psoralènes. Malheureusement, hors traitement possible des plaquettes par l'amotosalen, tous ces procédés ne conviennent pas pour les cellules sanguines (globules et plaquettes) car elles seraient détruites.

Les plasmas issus des dons de sang total sont adressés au LFB pour la fabrication de médicaments dérivés du sang. Cette fabrication comporte de très nombreuses étapes d'inactivation bactérienne, parasitaire et virale. Traitements à l'alcool, à la pepsine, chromatographies, ultrafiltration, pasteurisation sont mis en oeuvre selon le médicament produit.

La traçabilité des produits sanguins transfusée reste essentielle afin de pouvoir remonter jusqu'au donneur en cas de problème.

[modifier] Autres risques

surcharge transfusionnelle, qui peut entraîner un OAP (œdème aigu du poumon), par excès de volume en circulation.
hémochromatose, par surcharge en fer, après des centaines de transfusions.
problèmes métaboliques, tels qu'unehypocalcémie due à la surcharge en citrate (anticoagulant utilisé lors du prélèvement du donneur), ou une hyperphosphatémie en cas d'utilisation massive de plasma viro atténués S.D.(P.V.A.-S.D.).

[modifier] Notes

↑ P.Loodts, Médecins de la Grande Guerre:Histoire de la transfusion sanguine pendant la Grande Guerre.
↑ (en)Clinical presentation and pre-mortem diagnosis of variant Creutzfeldt-Jakob disease associated with blood transfusion: a case report, Stephen J Wroe, Suvankar Pal, Durrenajaf Siddique, Harpreet Hyare, Rebecca Macfarlane, Susan Joiner, Jacqueline M Linehan, Sebastian Brandner, Jonathan DF Wadsworth, Patricia Hewitt, John Collinge, Lancet 2006; 368:2061-2067.

[modifier] Bibliographie

Philippe Bauduin, L'Or rouge. Les Alliés et la transfusion sanguine, Normandie 44, Cheminements, 2007
Antoine de Malbourg "La transfusions quels enjeux modernes ? " Boilogie et santé 2000