Rapid Sequence Induction

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Die Rapid Sequence Induction (RSI) ist ein Verfahren der Narkoseeinleitung und Intubation bei Patienten mit einem erhöhten Risiko der pulmonalen Aspiration von Mageninhalt und normalen Atemwegen. Es kommt u.a. bei nicht nüchternen Patienten, Schwangeren und Patienten mit Ileus zur Anwendung.

Der Ausdruck rührt daher, daß die normale Abfolge (Sequenz) der Intubation verkürzt und bestimmte Schritte übersprungen werden. Während früher im angloamerikanischen Sprachraum der Ausdruck Crash-Induction für eine Notfalleinleitung verwendet wurde, war im deutschen Sprachraum der Ausdruck Crush-Induction oder Crush-Intubation weit verbreitet. Dieser Ausdruck ist ein schönes Beispiel für einen Scheinanglizismus, einen englischen Ausdruck, den es im angloamerikanischen Sprachraum nicht gibt. Weitere Bezeichnungen für die RSI sind Blitz- oder Sturzintubation sowie Schnell-, Notfall- Ileus- oder Nicht-Nüchterneinleitung.

[Bearbeiten] Vorgehen

Zur Verringerung des Regurgitationsrisikos erfolgt die RSI bevorzugt in Oberkörperhochlage (30 ° - 45 °) des Patienten. Bei der RSI wird - wie bei jeder Narkoseeinleitung - der Patient zunächst ausgiebig präoxygeniert. Dabei atmet der wache Patient reinen Sauerstoff über eine Beatmungsmaske, wodurch eine Sauerstoffanreicherung der Luft in der Lunge erreicht wird. Man kann über einen definierten Zeitraum atmen lassen, (z. B. 3 - 5 Minuten), oder mehrere tiefe Atemzüge (ca. 8) oder aber eine Denitrogenisierung (Auswaschen des Stickstoffs) über die Kontrolle der exspiratorischen Sauerstoffkonzentration durchführen.

Danach erfolgt die Injektion des Einleitungshypnotikums, der Patient verliert das Bewusstsein. Eine Schwierigkeit besteht darin, dass dieses Medikament nicht titriert werden kann, und es eine gute Einschätzung der Dosis bedarfs, um unnötige Blutdruckabfälle zu vermeiden, bei ausreichender Gabe zur Erreichung optimaler Intubationsbedingungen. Klassischerweise wird Thiopental verwendet, aber auch Propofol und Etomidate können verwendet werden. Während Propofol eine bessere Blockierung des Intubationsreizes bietet, ist der Blutdruckabfall ausgeprägter als bei Thiopental. Etomidate kann bei hämodynamisch instabilen Patienten verwendet werden. Fentanyl oder ein anderes Opioid als Adjuvanz führt ebenfalls zu einer Minderung des Intubationsreizes, ist jedoch als alleiniges Medikament unzureichend.

Während der Anästhesist vor einer 'normalen' Intubation nun prüft, ob eine Maskenbeatmung problemlos möglich ist, wird dieser Schritt der sogenannten "Zwischenbeatmung" bei der RSI übersprungen. Dies geschieht, weil durch Maskenbeatmung Luft in den Magen gelangen kann, wodurch eine Regurgitation von Mageninhalt begünstigt würde.

Sollte eine Beatmung notwendig werden, so kann durch eine Begrenzung des Atemwegdrucks auf 15 - 20 cm H₂O eine Insufflation vermindert werden. Dies kann durch Krikoiddruck auf Werte bis zu 45 cm H₂O gesteigert werden. So ist zum Beispiel für Kinder die nicht intravenös eingeleitet und präoxygeniert werden können, eine Zwischenbeatmung notwendig.

Direkt nach dem Hypnotikum wird ein schnellwirksames Muskelrelaxans injiziert, um optimale Intubationsbedingungen zu schaffen. Klassischerweise erfolgt die Muskelrelaxation mit dem schnell wirkenden Succinylcholin (Suxamethonium), bei Kontraindikation gegen Succinylcholin mit einem nichtdepolarisierenden Muskelrelaxans, vorzugsweise Rocuronium. Rocuronium hat eine etwas langsamere Anschlagszeit, und den Nachteil bei Dosierungen von 3-4 mal ED ₉₅, entsprechend 0,9 - 1,2 mg * kg ^-1 der längeren Wirkdauer.

Mit Einsetzen des Bewusstseinsverlusts kann durch Druck auf den Ringknorpel des Kehlkopfs der Ösophagus komprimiert (Krikoiddruck) werden, wodurch das Risiko einer passiven Regurgitation von Mageninhalt weiter vermindert werden soll. Es besteht jedoch die Gefahr von schlechteren Intubationsbedingungen. Direkt nach Einsetzen der Muskelrelaxation (durch die Relaxometrie überprüft) wird der Patient mit einem Endotrachealtubus intubiert. Ist der Würgreflex noch nicht oder nicht ausreichend blockiert, so kann es zum Erbrechen führen. Zur Erleichterung der Intubation kann ein Führungstab verwendet werden. Ebenso kann es hilfreich sein, verschiedene Spatel und Tubusgrößen in Bereitschaft zu haben. Nach Feststellung der korrekten Lage des Beatmungstubus durch Kapnometrie wird der Krikoiddruck aufgehoben.

Um im Notfall dennoch rasch Mageninhalt aus dem Rachen entfernen zu können, kann eine laufende Saugung mit großlumigen Absaugkatheter bereit gehalten werden. Zum Entleeren des Magens kann nach Intubation eine Magensonde gelegt werden.

Während durch RSI das Risiko einer Aspiration gesenkt werden soll, wird durch das Vorgehen das Risiko in Kauf genommen, eine cannot-ventilate-cannot-intubate (CVCI) Situation hervorzurufen. Im Einzelfall, insbesondere bei dringenden Hinweisen auf schwierige Atemwegsverhältnisse, wird der Anästhesist im Sinne einer Risikoabwägung daher vom beschriebenen Vorgehen abweichen.

Für kleine Kinder und Neugeborene wird wegen der nicht gut möglichen Präoxygenierung eine vorsichtige Maskenbeatmung ohne Krikoiddruck durchgeführt.

[Bearbeiten] Literatur

David T. Neilipovitz, Edward T. Crosby: No evidence for decreased incidence of aspiration after rapid sequence induction, in: Canadian Journal of Anesthesia 54, 9, 2007, S. 748-764 Abstract, http://www.cja-jca.org/cgi/content/full/54/9/748