Benutzer:MBq/Entwurf
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[Bearbeiten] Diagnostik
[Bearbeiten] Anamnese und klinische Untersuchung
[Bearbeiten] Bildgebende Verfahren
[Bearbeiten] Pathologie und Histopathologie
Onkologische Behandlungen setzen heute zwingend voraus, dass Ursprung und Eigenschaften der Krebszellen exakt bekannt sind. Vor jedem Eingriff, jeder Chemo- oder Strahlentherapie muss darum eine Gewebeprobe (Biopsie) gewonnen werde. Die Präparate werden von Pathologen aufgearbeitet, mikroskopiert, und zytologisch bzw. histologisch untersucht. Wichtige Beobachtungen betreffen Einbrüche in Lymph- und Blutgefäße und durch natürliche Sperren wie die Basalmembran. Neben die morphologische (auf das Aussehen bezogene) Beurteilung der Gewebeproben mit verschiedenen Färbe- und Fixiertechniken ist heute die Immunhistochemie getreten, die es ermöglicht, selbst einzelne und stark entdifferenzierte Tumorzellen einer Gewebeart zuzuordnen. Vor allem die jeweiligen Makromoleküle, die das Zytoskelett bilden, wie Vimentin oder die Cytokeratine, kennzeichnen eine Zelle als z. B. epithelial, bindegewebig, [Nervenzelle|neurogen]], und den Tumor entsprechend als Karzinom, Sarkom, Neuroendokriner Tumor usw. Innerhalb dieser Hauptklassen kann auf das Ursprungsorgan geschlossen werden; beispielsweise exprimieren Metastasen eines Adenokarzinoms des Magens andere Cytokeratine als solche eines Brustkrebs. Einige Filamente des Zellskeletts gehen mit znehmender Entartung verloren und können dem Pathologen als Maß der Differenzierung, und der Prognose, der Geschwulst dienen. Andere Zellproteine kennzeichnen die Vermehrungsgeschwindigkeit der Zellen; auch ihr Gehalt an DNA korreliert mit dem Tumorwachstum.
[Bearbeiten] Molekulargenetik
Onkogene und Tumorsupressorgene sind Gegenstand der aktuellen Forschung. Etwa 200 tumor-relevante Gene sind bereits identifiziert worden. Theoretisch ist es möglich, wichtige Genvarianten wie das P53-Supressorgen, BRCA 1 und 2 beim Brustkrebs, oder das Philadelphia-Chromosom bei Leukämie im Gewebe der Patienten (und dem ihrer Angehörigen) zu suchen. Die molekulargenetischen Methoden (PCR, FISH) sind aber für den Routinebetrieb viel zu aufwendig, überdies belastet ein positiver Befund die Betroffenen zwar psychisch, hat aber bis heute praktisch keine therapeutischen Konsequenzen. Erst für die Zukunft wird erwartet, dass hochintegrierte, billige Genchips individuelle Modifikationen der Krebsbehandlung je nach dem Genstatus des Kranken ermöglichen.
[Bearbeiten] Tumormarker
Tumormarker im engeren Sinne sind im Blut nachweisbare Substanzen, die auf die Existenz und die Aktivität einer bestimmten Tumorart im Körper des Patienten schliessen lassen. Zahlreiche Moleküle wie Immunglobuline, Oberflächen-Antigene, Zellproteine, Enzyme, Hormone kommen in Betracht. Die Spezifität (Anteil der Testpositiven an allen Kranken) der handelsüblichen Tests liegt bei 10-90 % je nach dem Schweregrad der Krankheit; die Sensitivität (Anteil der wirklich Gesunden an allen Testnegativen) ist üblicherweise auf 95 % eingestellt. Die für Betroffene wesentliche Posttest-Wahrscheinlichkeit, bei einem erhöhten Tumormarker wirklich Krebs zu haben, hängt außer von der Sensitivität und Spezifität vor allem von der Prä-Test-Wahrscheinlichkeit ab (Satz von Bayes), also von den Symptomen. Die meisten Tumormarker eignen sich nicht als Screeninginstrument für Gesunde. Sie sind aber nützlich, um die Behandlung zu bewerten und den Heilungserfolg zu kontrollieren. Es ist üblich, nur einen geeigneten Marker auszuwählen und vor Therapiebeginn zu bestimmen. In der Praxis gibt es zur Zeit ca. 25 bedeutsame Tumormarker. Beispiele sind das PSA, HCG, CEA, und Ca 19-9.
[Bearbeiten] Therapie
[Bearbeiten] Chirurgie
[Bearbeiten] Chemotherapie
Chemotherapie basiert auch heute noch vorwiegend auf den zellabtötenden Zytostatika. Zur Zeit (2007) sind ca. 75 zytostatische Substanzen in der klinischen Routine verfügbar. Da die Wirkung in erster Linie Zellen im Zellzyklus, nicht aber solche in der Ruhephase betrifft, sprechen schnellwachsende Tumoren mit einem hohem Anteil von sich vermehrenden Zellen (Wachstumsfraktion) besser an als andere. Insbesondere Tumoren, die ihr Volumen schneller als alle 10 Tage verdoppeln, sind prinzipiell heilbar, etwa die akuten Leukämien oder einige Hodentumoren. Langsam wachsendere Geschwülste erfordern Kombinationsbehandlung mit mehreren (2-4) Zytostatika. Die Substanzen werden gemeinsam und mehrfach, in festen Intervallen von 1-6 Wochen (sogenannten Zyklen) verabreicht. Nach der weithin anerkannten Log cell kill-Hypothese vermindert jeder Zyklus die Krebszellen um den gleichen Faktor von 102-103, also um 2-3 log. Ein Leukämiekranker mit ca. 1012 Krebszellen (= 1 kg Masse) benötigt also theoretisch vier Zyklen bis zur Heilung, auch wenn nach dem ersten Zyklus klinisch bereits eine komplette Remission eingetreten ist (109 Zellen entsprechen ca. 1 g Zellmasse). Man bezeichnet die ersten Zyklen bis zur Remission als Induktions-Chemotherapie, die weiteren als Konsolidierungs-Chemotherapie.
In der Praxis nimmt die Wirkung der Zytostatika allerdings mit jedem Zyklus ab, weil resistente Klone selektioniert werden (Goldie-Coldman-Hypothese). Große Tumoren enthalten eher resistente Zellen als kleine. Sie haben auch eine kleinere Wachstumsfraktion (wegen der schlechten Nährstoffversorgung im Tumorzentrum), ihr Wachstum ist relativ langsamer als das kleiner Tumoren (Gompertz-Kinetik). Daraus folgt, daß Chemotherapie so früh wie möglich, mit soviel wirksamen Substanzen, und mit so hoher Dosis wie überhaupt verträglich eingesetzt werden sollte. Die Grenze wird durch die unvermeidlichen Nebenwirkungen gezogen, vor allem die Schädigung des Knochenmarks der Patienten. Anstrengungen, um die Dosis der Zytostatika weiter steigern zu können, beziehen symptomlindernde Medikamente, die Gabe von Wachstumsfaktoren wie G-CSF, und auch die Stammzelltransplantation ein.
Neben der Chemotherapie mit voller Dosis werden auch dosisreduzierte Zyklen eingesetzt, etwa vor Operationen, um den Tumor zu verkleinern (neoadjuvante Chemotherapie), nach Operationen, um verbliebene Zellen abzutöten (adjuvante Therapie), oder um die Wirkung der Erstbehandlung über lange Zeit zu halten (Erhaltungschemotherapie). Palliative Schemata enthalten nur eine oder zwei gut verträgliche, oft in Tablettenform einzunehmende Substanzen.
