Coronaropatia
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| Coronaropatia | |
| Classificazione e risorse esterne | |
| ICD-10 | (EN) I25 |
| Sinonimi | |
| Ischemia miocardica | |
| Malattia coronarica | |
| Malattia ischemica cardiaca | |
La coronaropatia è l'espressione dell'aterosclerosi a livello cardiaco.
La limitazione del flusso coronarico a livello delle stenosi aterosclerotiche provoca l'insufficienza coronarica, cioè un disequilibrio tra la domanda e l'apporto di sangue ossigenato al muscolo cardiaco.
È la causa di morte più frequente nei paesi ad alti livelli economico e socio-sanitario. L'incidenza è più alta negli uomini (2:1 con le donne).
La malattia coronarica si manifesta come
- Ischemia silente (asintomatica)
- Coronaropatia sintomatica
- Angor, stabile o instabile: dolori toracici per ischemia reversibile
- Infarto: necrosi miocardica ischemica
- Alterazione ischemica con insufficienza cardiaca sinistra
- Aritmie, soprattutto a livello ventricolare
- Morte improvvisa.
La manifestazione iniziale di una coronaropatia può essere
- angor nel 40% dei casi
- infarto nel 40%
- morte improvvisa nel 20%.
Indice |
[modifica] Eziologia
Alla base vi è l'aterosclerosi.
1) Fattori predisponenti non influenzabili sono
- predisposizione familiare
- età
- sesso maschile
2) Fattori di rischio di primo ordine
- dislipidemia, in particolar modo un aumento del colesterolo totale e LDL, un'aumento dei trigliceridi e una diminuzione nei livelli di HDLemia.
- ipertensione arteriosa sistemica
- diabete mellito
- sindrome metabolica: bulimia, resistenza all'insulina, iperinsulinemia, malattie associate.
- tabagismo
3) Fattori di rischio di secondo ordine
- aumento della lipoproteina Lp(a)
- iperfibrinogenemia > 300 mg/dl
- iperomocisteinemia > 12 micromol/l
- anticorpi antifosfolipina
- sedentarietà
- fattori psicosociali: stress negativo, stato sociale inferiore, e altro.
Se son presenti due fattori di primo ordine, il rischio di sviluppare una coronaropatia si quadruplica. Se son presenti tre fattori di primo ordine, il rischio aumenta di 10 volte.
Attualmente è in corso di studio una possibile concausa all'aterosclerosi di natura infettiva (infezione persistente di Chlamydia pneumoniae?).
Nell'infarto al di sotto dei 30 anni si rileva
- problemi dislipidemici familiari
- sindrome anti fosfolipidi
- ipotiroidismo con ipercolesterinemia
- vasculariti.
[modifica] Fisiopatologia
Il cuore è vascolarizzato da tre arterie principali, in equilibrio di flusso tra loro: dal tronco sinistro si diparte l'arteria interventricolare anteriore IVA che irriga la parete anteriore e gran parte del setto interventricolare; sempre dalla coronaria sinistra abbiamo la circonflessa CX; l'arteria coronaria destra che ossigena la parete posteriore diaframmatica.
Nel 10% dei casi abbiamo una predominanza destra, nel 10% una predominanza sinistra.
In funzione del numero di vasi interessati dalla stenosi ateromasica, si parlerà di malattia di 1, 2 o 3 vasi.
In relazione alla percentuale di stenosi del condotto arteriosa possiamo distinguere
- Gravità di grado 1: 25-49% di stenosi
- Grado 2: 50-74% (stenosi significativa)
- Grado 3: 75-99% (stenosi critica)
- Grado 4: 100% occlusione.
[modifica] Clinica
- Angor stabile
Crisi anginosa riproducibile a sforzi determinati e che risponde bene alla sospensione dell'attività o a derivati nitrati.
La Canadian Cardiovascular Society (CCS) individua cinque stadi
0: ischemia silente
I: angor a sforzi massimali
II: limitazione leggera dell'attività fisica
III: limitazione severa della normale attività fisica
IV: angina a riposo - Angor instabile o sindrome pre-infartuale I20
- Forma primaria: la prima insorgenza di angina in un individuo è sempre, per definizione, instabile.
- Forma secondaria, detta anche "angor crescendo":
- Angina senza aumento delle troponine I e T
- Angina con aumento delle troponine I e T, ma senza elevazione del tratto elettrocardiografico ST (Angor NST)
- Infarto miocardico, con modificazioni I/T ed elettrocardiografiche.
- Forme particolari
- Angina di Prinzmetal I20.1: caraterizzato da sopraslivellamento ST transitorio da spasmo coronarico, senza squilibri elettrolitici. Presenta un rischio infartuale aumentato.
- Walking through Angina, dolore allo sforzo che sparisce col prosieguo dello stesso.
- Angor da decubito: forma che sopravviene durante il sonno, da differenziare con l'artrosi vertebrale mediante l'Holter.
[modifica] Diagnosi
La diagnosi è eminentemente clinico-anamnestica, per il dolore toracico caratteristico, ma l'assenza di dolore non esclude la diagnosi, poiché più del 50% delle crisi ischemiche sono asintomatiche.
L'ECG è uno strumento fondamentale. Fatto a riposo risulta essere normale, a meno che ripetuti episodi ischemici non abbiano creato piccoli infarti, e quindi avremo modificazioni aspecifiche dell'onda T.
L'Holter, cioè l'ECG delle 24h, è utile in quanto permette di individuare le condizioni che nella vita normale esprimono un'ischemia silente.
L'ECG sotto sforzo (ergometria) risulta avere buone specificità e sensibilità. La specificità risulta essere dell'80%. Più forte è lo sforzo e più numerose sono le stenosi coronariche, più sensibile è l'esame. Nella malattia a 1 vaso la sensibilità è del 60%, a 2 vasi è del 70%, a 3 vasi dell'80%.
Falsi negativi si hanno in caso di mancato raggiungimento dello sforzo massimale (calcolato come 220-età, mentre lo sforzo sottomassimale è 200-l'età). Falsi positivi si hanno spesso con gli ipertesi: in questo caso avremo sottoslivellamento ST senza lesioni coronariche.
La cosiddetta sindrome Q presenta pazienti con angor e risultati ergometrici positivi, ma coronarografia normale. È più frequente nelle donne.
La sensibilità dell'ergometro è inferiore nelle donne.
Tipico dell'angor è il sottoslivellamento ST di almeno 0,1 mV nelle derivazioni periferiche e almeno 0,2 mV in quelle precordiali.
Nell'angina di Prinzmetal si rileva invece un sopraslivellamento del tratto ST.
Rischi di un ECG da sforzo capitano in 1-2 casi su 10.000 e si tratta prevalentemente di fibrillazione ventricolare. Occorrente per la rianimazione dev'essere presente durante la seduta.
Controindicazioni sono l'angina instabile, la stenosi del tronco comune, l'insufficienza cardiaca manifesta, l'aneurisma aortico manifesto, l'ipertensione arteriosa sistemica mal controllata (diastolica <115 mmHg), aritmie mal controllate.
Una prova sotto sforzo è consigliata in soggetti asintomatici oltre i 40 anni in caso di presenza di più fattori di rischio.
