Aide médicale urgente

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Cet article fait partie de la série

Premiers secours

Avertissement : rien ne saurait remplacer une formation par un organisme agréé. Les premiers secours sont avant tout une démarche et un état d'esprit plus qu’un ensemble de techniques. Wikipédia:Mise en garde médicale

Avant l’accident

En cas d’accident

Analyser le danger et le supprimer

Examen de la victime

Gestes de première urgence

Prévenir les secours

Attendre les secours

Cas particulier de la route

Secours organisés

Secourisme

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Voir aussi

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L'aide médicale urgente, désignée aussi par l'acronyme AMU, est le dispositif mis en place par un état pour apporter une aide médicale aux personnes victimes d'un accident ou d'une affection brutale et inattendue. Elle comporte en général un système d'alerte, par lequel la victime ou les témoins peuvent demander cette aide médicale urgente, et des services mobiles d'intervention.

Le principe de base de l'aide médicale urgente est la chaîne des secours : le secours aux victimes repose sur la collaboration entre différents intervenants, depuis le témoin jusqu'au médecin, éventuellement hospitalier, qui prendra en charge la personne, en passant par les secouristes et ambulanciers qui sont dépêchés sur place pour assurer les prompts secours. Ce dispositif constitue donc la phase pré-hospitalière de prise en charge des urgences médicales.

Les maillons de cette chaîne (les différents intervenants) sont coordonnés par la régulation médicale, qui assure une graduation des secours : mobiliser les moyens nécessaires mais pas plus, afin de pouvoir couvrir une autre intervention.

[modifier] Historique de l'aide médicale urgente

Les origines du transport pré-hospitalier ne sont pas récentes. En effet, au VIe siècle, l’empereur Mauricius fut le premier à créer un corps de cavaliers chargés du ramassage des blessés et de leur transport chez les barbiers (chirurgiens de l’époque). Il faudra malheureusement attendre 1544 avant qu’une initiative de ce genre soit prise de nouveau en la personne de François 1^er qui créa le grand bureau des pauvres chargé d’aller chercher à domicile les malades indigents et trop faibles pour se rendre à l’Hôtel Dieu. Durant la guerre de Corée et la Seconde Guerre mondiale, le service de santé américain sera le premier à se doter de matériel d’urgence, visant au déchoquage sur place des patients en arrêt cardiaque.

[modifier] Niveaux de soin et graduation de la réponse

La difficulté de gérer l'aide médicale urgente est la fréquence aléatoire des accidents (au sens large, affection soudaine et inattendue compris) : si l'on peut déterminer un taux d'activité moyen, il faut aussi faire face à des pics d'activité dus à des événements exceptionnels (catastrophe, accident de grande ampleur), à des événements saisonniers (accidents de voiture dus à l'alcool le samedi soir, épidémies de grippe et de bronchiolite en hiver, accidents de montagne durant les vacances) ou au hasard (plusieurs accidents simultanés).

On ne peut pas résoudre ce problème en se contentant d'augmenter les effectifs et le matériel. Outre un gaspillage d'argent, les périodes de sous-activité induisent une démotivation et une perte de compétence de la part des acteurs, et des problèmes de maintenance et de logistique pour le matériel. La réponse la plus couramment développée est la graduation des secours : proposer plusieurs niveaux de soins, adaptés à l'affection. Il faut pour cela disposer d'une structure de coordination sélectionnant les moyens à envoyer : la régulation médicale.

On peut distinguer cinq niveaux de réponse à un appel :

conseil médical par téléphone (pouvant inclure le conseil d'aller consulter un médecin de manière non-urgente) ;
envoi d'un médecin de garde, ou d'un médecin urgentiste libéral (associations type SOS Médecins)
demander d'amener la personne aux urgences de l'hôpital le plus proche, ou si la personne ne peut s'y rendre, procéder à l'envoi d'une ambulance
envoi d'un véhicule de prompt secours, une ambulance avec des secouristes-ambulanciers ;
envoi de secours paramédicaux : une ambulance avec du personnel non-médecin mais pouvant effectuer des gestes médicaux sur protocole (paramedics en Amérique du Nord, infirmier sapeur-pompier en France, projet PIT à l'étude en Belgique) ;
envoi de secours médicaux : une ambulance avec un médecin urgentiste et un(e) infirmier(e). Il s'git généralement d'une équipe de type SMUR.

Les réponses offertes varient selon les pays.

Cette assistance pré-hospitalière ne peut s'envisager que si le pays dispose déjà :

d'une structure de soin permettant de gérer les affections non urgentes (médecins libéraux, dispensaires, hôpitaux) ;
d'une structure d'accueil et de traitement des urgences (service d'urgence à l'hôpital) pouvant prendre en charge les victimes amenées par les ambulances et véhicules de prompt secours.

La formation du public aux premiers secours permet d'améliorer l'efficacité du système :

en informant sur les risques, en apprenant à faire une protection, cela diminue le nombre d'accidents et leurs conséquences ;
en apprenant à passer une alerte rapide et précise et à se conformer aux consignes téléphoniques, cela permet d'améliorer la régulation médicale ;
en apprenant les gestes de première urgence à faire en attendant les secours, cela améliore les chances de survie des victimes.

[modifier] Différentes doctrines : Stay and play, scoop and run ou play and run ?

La structure du samu et du smur français est née à la fin des années 1960, avec la constatation suivante : les victimes d'accidents de voiture décédaient la plupart du temps pendant leur transport vers l'hôpital ; d'autre part, une étude de Schœmaker a montrée en 1988 que la défaillance multi-viscérale, cause de mortalité tardive en cas de polytraumatisme, était principalement due à l'hypoxie des tissus qui s'installe avant une prise en charge médicale efficace. La victime nécessitait donc des soins sur place, il fallait la stabiliser avant de la transporter, et notamment en cas d'hémorragie, compenser la perte de sang par une perfusion pour rétablir une pression sanguine (tension artérielle) « normale ». Cette méthode est appelée par les Britanniques stay and play (littéralement « rester et jouer », dans le sens « agir sur place »).

Les états-uniens ont développé une approche différente. Ils ont, eux, remarqué que, pour les traumatismes graves, les victimes décédaient dans les premières heures. Notamment, en cas d'hémorragie interne, seule une opération chirurgicale peut sauver la victime. Il fallait donc que la victime puisse être sur la table d'opération en moins d'une heure — c'est le concept de golden hour (heure d'or). Ils ont donc développé une structure basée sur des ambulances sans médecin, avec du personnel paramédical (EMT-P, emergency medical technician-paramedic) formé à des gestes médicaux, comme l'intubation trachéale, la pose d'une voie veineuse périphérique (perfusion), l'administration de certains médicaments (bronchodilatateurs, adrénaline), mais sans possibilité d'initiative si le cas sort des protocoles prévus. Ces paramedics évacuent la victime le plus rapidement possible vers un trauma center (centre hospitalier), la méthode est appelée scoop and run (charger et courir).

Les deux méthodes présentent des avantages et sont légitimes. Profitant de l'expérience de l'Amérique du Nord, la France a fait évoluer son système :

profiter du temps incompressible (par exemple, désincarcération d'une victime piégée dans sa voiture) pour pratiquer les gestes médicaux, mais réduire les gestes avant l'évacuation afin de respecter l'heure d'or, c'est le play and run (agir et courir) ; notamment, s'attacher à avoir une pression sanguine minimale et non plus une pression « normale », compléter le remplissage vasculaire (perfusion) par des médicaments vasopresseurs et un pantalon antichoc ;
la possibilité pour les non-médecins (et notamment les ambulanciers et les secouristes) d'utiliser un défibrillateur semi-automatique (DSA), qui équipe maintenant les ambulances privées de garde au profit du centre 15 et les VSAV des sapeurs-pompiers (de nombreuses associations de secourisme se sont elles aussi équipées à leurs frais de DSA) ;
l'intervention d'infirmiers pouvant appliquer des protocoles d'urgence écrits, et pouvant exécuter des prescriptions transmises par radio par le médecin régulateur du Samu. Ces infirmiers protocolés sont pour l'instant les infirmiers sapeurs-pompiers — ISP.

Le dernier point, appelé « paramédicalisation à la française » ou parfois « infirmiérisation des secours », permet à la victime de disposer de gestes paramédicaux de manière plus rapide ; en effet, le système d'urgence français est confronté actuellement à un problème d'effectif, or, il faut 7 ans pour former un médecin, 3 ans pour former un infirmier.

Avec la raréfaction des gardes de médecins libéraux, la nécéssité d'apporter une réponse satisfaisante à l'AMU, l'augmentation de la demande de recours au SAMU, est apparu un nouveau niveau de reponse: La VLS (Vehicule Sanitaire Leger). Ce vehicule appartient au corps des sapeurs pompiers, il comprend du materiel medical et est conduit par un Infirmier recruté par le service de santé du SDIS (Service Départemental d'Incendie et de Secours). Cet infirmier est formé à la prise en charge pré-hospitalière,et est "protocolisé".

En effet, ces infirmiers disposent de protocoles de soins en fonction des grands types de situations auxquelles ils peuvent être confrontés. Ces protocoles sont admis entre le service de santé du SDIS et le SAMU local.

Pour les appliquer, l'infirmier est obligé de passer un bilan au SAMU qui lui donne l'autorisation d'appliquer ou non un ou plusieurs protocoles.

En effet la prescription médicale par téléphone ou par radio est interdite par la loi. On peut donc donner l'autorisation d'appliquer un protocole admis.

En matière d'AMU, la coopération SAMU et Sapeur Pompiers doit être le plus étroite possible. Les infirmiers des VLS se se substituent pas à une équipe spécialisée de SAMU, mais il peuvent la compléter.

[modifier] Exercice par pays

[modifier] Aide médicale urgente en Belgique

une ambulance du service 100 (photo 2002)

Note: il existe en Belgique une notion dans l'aide sociale qui est dénommée "aide médicale (urgente)". Celle-ci est abordée dans l'article Aide sociale en Belgique.

[modifier] Fondement légal

L'aide médicale urgente en Belgique est régi par la loi du 8 juillet 1964 (Moniteur belge du 25 juillet 1964) modifié par la loi du 22 mars 1971 (Moniteur du 23 avril 1971). L'aide médicale urgente y est définie comme « le système d'appel unifié, les premiers soins sur place aux personnes se trouvant sur la voie publique ou dans un lieu public et dont l'état de santé par suite d'accident ou de maladie, requiert des soins immédiats, ainsi que leur transport à l'hôpital et leur admission dans un service hospitalier. »

L'aide médicale urgente est soutenue et financée en partie par un fonds d'aide médicale urgente, une association sans but lucratif des sociétés d'assurance belges.

[modifier] Marques distinctives

Les véhicules agréés à l'aide médicale urgente sont reconnaissables à

Couleur jaune moyen
Bande rouge
Logo "100"
Logo du service qui opère le véhicule

[modifier] Organisation

Le numéro permettant de joindre les Centres d'aide médicale urgente par le système d'appel unifié est le « 100 » (anciennement le 900). Ces centres d'appel unifié sont situés à Anvers, Arlon,Bruxelles, Liège, Mons, Namur.

L'aide médicale urgente est articulée en Belgique autour des Centres d'appel unifiés "100" (c'est le numéro formé par téléphone pour obtenir les secours médicaux et pompiers en Belgique, il sera remplacé progressivement par le numéro Européen "112"). Ces centres d'appel coordonnent les moyens disponibles parmi lesquels les ambulances "normales", les SMUR ainsi que les moyens techniques mis à disposition par les services incendie. Un médécin DSM (directeur des services médicaux) est également de garde pour gérer les situation d'exception. Tous ces moyens sont mis en oeuvre pour adresser les patients qui le nécessite vers les services hospitaliers d'urgence agrées, voire vers certains services extrèmement spécialisés (par exemple: centres pour grands brûlés, centres spécialisés dans la chirurgie de réimplantation des membres sectionnés).

Lors d'un appel au centre 100, un centraliste évalue les secours nécessaires les dépèche sur place. Systématiquement une ambulance normale est mobilisée. S'il le juge nécessaire, un SMUR sera envoyé également. Enfin il dépêchera les moyens techniques utiles s'il dispose d'informations suffisantes.
Premier intervenant sur le terrain, l'ambulance normale est composée d'un équipage de 2 ambulanciers détenteurs du brevet "AMU" se déplaçant avec un véhicule contenant le matériel nécessaire à la prise en charge et au transport du patient vers l'hopital. Si nécessaire, les ambulanciers peuvent faire appel au renfort d'un SMUR (pour les cas médicalement graves) ou des moyens techniques des services incendie (désincarcération, protection, etc).
Le SMUR est composé de au moins 1 médecin urgentiste et 1 infirmier(ère) spécialisé(e), le plus souvent accompagnés d'un chauffeur, voire d'un ou deux ambulanciers (suivant qu'ils se déplacent dans une voiture ou dans une ambulance). Sur place, le médecin prends la direction de l'intervention et peut à son tour faire appel à des moyens supplémentaires si nécessaire.
Les services incendie interviennent le plus souvent pour l'évacuer d'un patient instable couché par échelle aérienne, la désincarcération, la protection et le balisage (voies rapides et autoroutes), voire le renfort au brancardage en conditions difficiles.
Le DSM est un médecin disposant d'un véhicule prioritaire pour se rendre au plus vite sur les lieux en cas de situation d'exception (nombre élevé de victimes, catastrophes).

Note: il existe en Belgique 2 SMUR "satellites expérimentaux" qui sont des hélicoptères médicalisés (l'un basé à Gant, l'autre dans les Adrennes belges à Bra-sur-Lienne).

Note: un nouveau type d'intervenant, dénommé PIT (Paramedical Intervention Team) fait actuellement l'objet d'une étude (2007-2008). Cette équipe, formée de 1 infirmier(ère) spécialisé(e) et 1 ambulancier existe sous deux formes. Elle se déplace soit en ambulance et intervient à la place de l'ambulance normale, soit en voiture et intervient à la place d'un SMUR. Cette étude vise à limiter la mobilisation d'un médecin lorsque cela n'est pas strictement nécessaire ou à gagner du temps lorsque'un médecin est nécessaire, l'infirmier appliquant des protocoles avancés.

[modifier] Formation

Le terme "AMU" (Aide médicale urgente) désigne également la formation délivrée aux ambulanciers. D'une durée initiale de 120h, cette formation est complétée par des stages en ambulance normale, en SMUR et en service hospitalier d'urgence.

[modifier] Services participants

Services Incendie, Sapeurs-Pompiers (principalement ambulances normales et chauffeurs Smur)
Croix Rouge de Belgique (principalement ambulances normales)
Protection Civile (ambulances normales)
certains services privés d'ambulance (ambulances normales, mise à disposition de véhicules avec chauffeurs pour les Smur)
hôpitaux agréés (services d'urgences, équipes médicales des Smur)
certains services privés d'hélicoptères médicaux (2 Smur existent sous cette forme en Belgique)

[modifier] Aide médicale urgente au Canada

Au Canada, il y a deux niveaux de réponse :

premiers répondants : ils ont une action rapide, mais ne peuvent pas transporter ; ils effectuent les gestes de prompt secours et conditionnent la victime en attendant l'arrivée de l'ambulance
les techniciens ambulanciers (niveau 1) et paramédics (niveau 2) : ils peuvent effectuer des actes médicaux comme l'administration de médicaments sur protocole, et effectuent l'évacuation vers l'hôpital.

[modifier] Liens externes

[pdf] Introduction des soins avancés dans les services préhospitaliers d'Urgence au Québec, Agence d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé (AETMIS), Québec, avril 2005

[modifier] Aide médicale urgente aux États-Unis

Aux États-Unis, l'aide médicale urgente est gérée par les Emergency medical services (EMS). Ils disposent de deux niveaux de soin pré-hospitaliers :

certified first responders (CFR) : secouristes ;
emergency medical technician : personnel paramédical, pouvant effectuer des gestes médicaux sur protocole, avec trois niveaux :
- Basic (EMT-B) ;
- Intermediate (EMT-I) ;
- paramedic (EMT-P).

Les médecins ne sortent quasiment jamais des services des urgences, l'organisaiton consiste à transporter la victime le plus rapidement possible aux urgences.

Selon une enquête du journal USA Today, les villes ayant la meilleure organisation des secours sont celles qui ont adopté une organisation à deux niveaux :

de nombreuses équipes d'intervention rapides peu formées (EMT-B) ;
quelques équipes pouvant faire des soins avancés (EMT-P).

Les villes s'étant orientées vers du tout-paramédical (EMT-P) ont non seulement un système qui coûte plus cher (en salaires), mais qui est de plus moins efficace : d'une part les EMT-P partent sur toutes les interventions et donc voient peu de vraies urgences médicales, et d'autre part, le suivi des compétences et la mise à niveau devient ingérable en raison des effectifs. Au final, bien qu'ayant des personnes initialement mieux formées, leurs compétences baissent et elles sont moins efficaces lors des vraies urgences médicales.

[modifier] Liens externes

(en) Paramedics not always the saviors of cardiac-arrest patients, R. Davis, USA Today, 2005

[modifier] Aide médicale urgente en France

En France, l'aide médicale urgente repose principalement sur deux ministères :

ministère de la Santé :
- Samu : Service d'aide médicale urgente, administration chargée de la coordination de l'aide médicale urgente (régulation) et de la réception des appels des particuliers ;
- Smur : Service mobile d'urgence et de réanimation, équipe mobile du service des urgences d'un hôpital ;
- Associations d'urgentistes libéraux (Type SOS Médecins)
- médecins généralistes ;
- ambulanciers privés (également ministère des Transports mais avec un diplôme du ministère de la santé) ;
ministère de l'Intérieur :
- sapeurs-pompiers : Véhicule de secours et d'assistance aux victimes (VSAV) ; jusqu'en 1984, les prompts secours étaient en grande partie une attribution de police-secours ;
- secouristes bénévoles associatifs.

[modifier] Historique du Samu et du Smur

En s’inspirant de l'expérience américaine en Corée, le 5 janvier 1949, le ministère français chargé de la santé publia la première circulaire relative à l’organisation des secours d’urgence.

Le premier service mobile de réanimation fut créé à Paris en 1956 par le professeur Maurice Cara (hôpital Necker), pour le transports inter-hôpitaux de patients sous assistance respiratoire avec un médecin. Le docteur Bourret créa la première unité mobile pour le secours aux accidentés de la route à Salon-de-Provence en 1957. Le premier décret sur l'organisation des secours aux victimes d'accidents de la route date du 3 août 1959. Les professeurs Cara, Lareng (Toulouse) et Serre (Montpellier) remarquèrent le décalage entre les soins prodigués une fois arrivés aux urgences et ceux prodigué avant et pendant le transport ; ils mirent en place la médicalisation des secours (présence d'un médecin dans les ambulances).

Cela conduisit en 1965 à la création des services d'urgence et des services de réanimation dans les hôpitaux d'une part, et des services mobiles d'urgence et de réanimation (Smur) d'autre part. Le premier service d'aide médicale urgente (Samu), chargé de coordonner les efforts médicaux entre les équipes préhospitalières (Smur) et les services d'urgence hospitaliers, fut créé en 1968 à Toulouse par le professeur Louis Lareng, mais il faudra attendre 1976 pour voir leur officialisation, avec la notion de réception centralisée des appels et la notion de régulation médicale ; le SAMU ne recevait alors pas d'appel direct du public.

La médicalisation des secours routiers fut seulement précaunisée dans la circulaire du 22 juin 1978. C'est en 1979 (Simone Veil était alors ministre de la Santé) que furent créés les centres de réception et de régulation des appels (CRRA), dits « Centre 15 », avec la notion de réception des appels du public et de coopération entre structures hospitalières et structures extra-hospitalières (circulaire du 6 février 1979.

[modifier] Interventions préhospitalières France

En France, tous les niveaux de réponse sont assurés. Les différents véhicules d'urgence pouvant être envoyés sont :

une ambulance privée avec un équipage de deux personnes : un ambulancier diplômé et un Auxiliaire Ambulancier (généralement formé aux premiers secours ou détenteur du diplôme d'Auxiliaire Ambulancier) ;
un véhicule de secours et d'assistance aux victimes (VSAV) des sapeurs-pompiers avec un équipage de trois secouristes ;
un véhicule infirmier des sapeurs-pompiers en renfort du VSAV ;
une unité mobile hospitalière (UMH) d'un smur
- soit une ambulance ;
- soit un véhicule léger médicalisé qui converge avec une ambulance privée ou un VSAV ;
- soit un hélicoptère.

[modifier] Textes législatifs

Code de la santé publique, notamment les article L6111-1, L6111-2, L6112-1, L6112-2, L6112-5, L6112-6, L6141-4, le livre 3 de la sixième partie de la nouvelle partie législative « Aide médicale urgente, permanence des soins, transports sanitaires et autres services de santé. », et dans la partie réglementaire-« décrets simples » les articles D 712-66 à D 712-74
Loi n° 86-11 du 6 janvier 1986 sur l'aide médicale urgente et les transports sanitaires
Décret n° 87-1005 du 16 décembre 1987 relatif aux missions et à l'organisation des unités participant au Service d'aide médicale urgente appelées S.A.M.U. (NOR : ASEP8701666D)
L'obligation pour les opérateurs de télécommunication d'acheminer les appels au centre 15 relève de la décision n° 2002-1179 du 19 décembre 2002 de l'Autorité de régulation des télécommunications, établissant la liste des numéros d'urgence devant être acheminés gratuitement par les opérateurs de télécommunications autorisés au titre des articles L. 33-1 et L. 34-1 du Code des postes et télécommunications NOR: ARTL0200744S (Journal officiel n° 155 du 6 juillet 2003 page 11520).

[modifier] Aide médicale urgente en Suisse

En Suisse, les intervention pré-hospitalières sont faites par des ambulanciers paramédicaux ayant une formation de trois ans, intervenant par deux. Elles sont régulées par le Service sanitaire coordonné (SSC).

[modifier] Bibliographie

W.C. Schœmaker, P.L. Appel et H.E.Kram : Tissue oxygen dept as a determinant of lethal and sublethal postoperative organ failure.- Critical Care Medicine, 1988, 16, 11, 117-120