آترواسکلروسیس

از ویکی‌پدیا، دانشنامهٔ آزاد.

آترواسکلروزیس (atherosclerosis) نام یک عارضه شریانی است، و نوعی آرتریواسکلروسیس است که با رسوب لیپید و مواد دیگر بر روی دیواره داخلی برخی شریانها مشخص می گردد. نتیجه این فرایند تشکیل پلاک های فیبری-چربی (آتروما) بوده که با افزایش سن رفته رفته ازدیاد می یابد و موجب تنگی شریان (استنوسیس) و یا دیگر عواقب می گردد.^[۱]

آترواسکلروسیس یکی از دلایل عمده مرگ و میر در بزرگسالان در جوامع پیشرفته است، بطوریکه برای ایالات متحده آمریکا بتنهایی سالانه حدود ۱۱۲ میلیارد دلار هزینه در بر دارد.^[۲]

فهرست مندرجات ۱ پیشینه ۲ ضایعه آترواسکلروتیک چگونه صورت می گیرد؟ ۳ نقش پلاکت ها در آترواسکلروز ۳.۱ ترکیبات القاء و تعدیل کننده التهاب موجود در پلاکت ها ۴ جستارهای وابسته ۵ پیوند به بیرون ۶ منابع

[ویرایش] پیشینه

آترواسکلروز که علت اصلی بروز بیماری های ایسکمی دهنده عروق قلب و مغز به شمار می رود، از زمان های بسیار قدیم شناخته شده بوده است. قدیمی ترین ضایعه آترواسکلروز که مشخصات آن از نظر آسیب شناسی شرح داده شده در اجساد مومیایی شده مصر باستان با قدمت بیش از سه هزار سال قبل از میلاد پیدا شد. این گرفتاری یک روند التهابی مزمن است که در طی آن فرآیند های ایمنی با عوامل خطرساز متابولیک واکنش نموده و موجب شروع، گسترش و فعال شدن این ضایعه در شریان های بزرگ و متوسط می گردند. لخته ای که به دنبال شکاف خوردن ضایعه آترواسکلروتیک و یا به دنبال کنده شدن سلول های اندوتلیوم در محل ضایعه در شریان گرفتار پدید می آید می تواند موجب انفارکتوس بافتی (میوکارد و مغز) شود. ^[۳][۴]

ادوارد جنر (Edward Jenner) که برای اولین بار واکسیناسیون را معرفی نمود، برای اولین بار نیز فرضیه وجود گرفتاری در شریان های کرونر را به عنوان علت بروز آنژین پایدار در سال 1786 مطرح کرد. جیمز هریک (James Herrick) در 1912 ثابت نمود که مسدود شدن شریان های به شدت آترواسکلروتیک کرونر توسط یک لخته عامل بروز انفارکتوس حاد میوکارد می باشد. حدود 50 سال طول کشید تا کونستانتینیدس (Constantinides)، چاپمن (Chapman) و فریدمن (Friedman) در سال 1960 با آتوپسی های دقیق مراحل پیشرفت و گسترش آترواسکلروز و تشکیل لخته را شرح دادند. آین متخصصین بحث شکاف خوردن پلاک آترواسکلروتیک را به عنوان عامل شروع روند تشکیل لخته را مطرح کردند. بعدها محققین دریافتند که کنده شدن لایه اندوتلیوم از روی پلاک آترواسکلروتیک می تواند این روند را فعال کند. هم اکنون مشخص شده است که تشکیل لخته بر روی پلاک آترواسکلروتیک پاره شده و یا پلاکی که لایه اندوتلیوم از روی آن کنده شده است عامل بروز انفارکتوس حاد میوکارد، آنژین ناپایدار و بسیاری از موارد مرگ ناگهانی بوده که به مجموعه این موارد با نام سندروم های حاد کرونری یاد می شود.^[۵]

[ویرایش] ضایعه آترواسکلروتیک چگونه صورت می گیرد؟

ضایعه آترواسکلروتیک (آتروما)(Atheroma) ضخیم شدن غیر قرینه انتیما (Intima)، درونی ترین لایه شریان های متوسط و بزرگ است. مجرای درون رگ با ضخیم شدن لایه انتیما تنگ می شود.انجمن قلب امریکا بر اساس اطلاعات حاصل از آتوپسی در سنین مختلف پیشنهاد نموده که ضایعات آترواسکلروتیک سیر خاصی را از دوران جوانی تا سین بالاتر طی می کنند و در بیماران مبتلا به نوع شدید و علامت دار این ضایعه، مخلوطی از تمام این تغییرات بافتی مشاهده می شود. بر اساس این بررسی، ضایعه از تشکیل نوارهای درخشنده چربی (Fatty Streaks) در لایه انتیما در افراد جوان که حاوی سلول های حباب دار است شروع و در سیر خود به پلاک فیبروآتروماتو (Fibroatheromatous)، پلاک فیبروزه (Fibrous) و پلاک های عارضه دار (Complicated plaque) تبدیل می شود.^[۶][۷]

با توجه به آن که هیپرکلسترولمی، دیابت، کشیدن سیگار، چاقی، پرفشاری خون و زندگی بی تحرک و نشسته از عوامل خطرساز در بروز این ضایعات شناخته شده اند تا 10 سال قبل تصور می شد که با کنترل این عوامل به ویژه هیپرکلسترولمی و پرفشاری خون، بتوان تا آخر قرن بیستم ابتلا به بیماری های کرونری را محدود ساخت. اما به نظر می رسد وجود عوامل دیگری موجب شکست در این امر شده است.^[۸]

این ضایعه از سلول ها، عناصر موجود در بافت همبند، چربی و مواد حاصل از تخریب سلولی تشکیل شده است. سلول های التهابی و ایمنی که از خون وارد این ضایعه می شوند یکی از بخش های اصلی این ضایعه را تشکیل می دهند. باقی سلول هایی که در ساختار این ضایعه دیده می شوند عبارت‌اند از سلول های اندوتلیوم و عضلات صاف. سلول هایی با ظاهر حباب دار و کف آلود (Foam cells) همراه با قطرات چربی آزاد خارج سلولی در مرکز ضایعه آترومی دیده می شوند که توسط یک سرپوش متشکل از سلول های عضلانی و یک ماده زمینه ای پر از کلاژن محدود شده اند. سلول های لنفوسیتT، ماکروفاژها و ماست سل ها به این ضایعه نفوذ نموده و به ویژه در کناره های ضایعه که برجستگی آن به شکل یک لبه به بخش سالم درونی رگ می پیوندد ( و حالت شانه مانندی در اطراف ضایعه به وجود می آورد) به تعداد زیاد دیده می شوند. از این محل شانه مانند است که ضایعه آترومی گسترش می یابد. علائم حاکی از فعالیت التهابی در بسیاری از سلول های ایمنی موجود در آتروم دیده شده و سیتوکین های بسیاری توسط این سلول ها تولید می گردد.^[۹]

به نظر می رسد هیپرکلسترولمی موجب فعال شدن موضعی سلول های اندوتلیوم در شریان های بزرگ و متوسط گشته و احتباس لیپویروتئین ها، به ویژه با جرم حجمی کم (LDL)، در لایه انتیما عامل اصلی در شروع روند تشکیل آتروم باشد. اکسیداسیون این لیپوپروتئین ها توسط رادیکال های آزاد که توسط ماکروفاژها تولید می گردد و تغییر آنزیمی آن ها در انتیما موجب تولید لیپیدهایی می شود که از نظر حیاتی فعال می باشند. سلول های اندوتلیوم و عضلانی صاف موجود در محیط آتروم ممکن است دارای نقش مهمی نیز در این روند باشند. این لیپوپروتئین های اکسید شده باعث آزاد شدن فسفولیپیدهایی می شوند که سلول های اندوتلیوم را به ویژه در محل هایی از رگ که تحت فشار همودینامیک است فعال می سازند. LDL های اکسیده شده خود محرک واکنش های التهابی بوده موجب جذب مونوسیت های خون و بسیج و تکثیر ماکروفاژهای حاصل از مونوسیت های جذب شده می گردد. این واکنش های التهابی برای از بین بردن LDL های اکسیده شده پدید می آید. در این سیر، چربی های اکسیده شده ماکروفاژها را بیشتر فعال کرده و پدیده اکسیداسیون خود را تشدید می کنند. در حضور هیپرکلسترولمی، پاسخ های التهابی که برای خنثی کردن اثر LDL های اکسیده شده آغاز می شوند نمی توانند عملکرد خود را کامل کنند و در عوض چرخه التهاب، اکسیده شدن لیپوپروتئین ها و و بروز التهاب بیشتر در انتیما باقی می ماند. لنفوسیت های T که از مراحل اولیه در ضایعه آترواسکلروتیک حضور دارند واکنش های التهابی را به صورت یک چرخه معیوب تشدید می کنند. سلول های ماکروفاژ و عضلات صاف با ولع لیپوپروتئین های اکسیده را می بلعند و سیتوپلاسم آن ها از قطرات حاوی استرهای کلستریل پر شده و به آن ها ظاهر حباب دار و کف آلود (Foam cells) می دهد.^[۱۰][۱۱]

هم چنین جریان خون در محل هایی از رگ که مستعد ابتلا به آترواسکلروز است (محل دو شاخه شدن شریان) به گونه ای است که سلول های اندوتلیوم را تحت فشار قرار می دهد. این امر موجب افزایش مولکول هایی (Adhesion molecules) در سطح سلول اندوتلیوم می شود که قدرت چسبیدن این سلول ها را به محیط و سلول های دیگر افزایش می دهند. هم چنین مولکول های التهابی در این محیط پر فشار توسط سلول های اندوتلیوم بیشتر تولید می گردد. به این شکل فشار های همودینامیک و افزایش لیپوپروتئین های خون موجب فعال شدن روند التهاب در دیواره شریان می شوند.^[۱۲][۱۳]

[ویرایش] نقش پلاکت ها در آترواسکلروز

پلاکت ها از عناصر کلیدی در تشکیل و گسترش پلاک های آترومی به شمار می روند. این سلول ها در روند انعقاد خون نقش مهمی ایفا نموده و در صورت بروز آسیب به رگ ها موجب توقف خونریزی می شوند. پلاکت ها اولین سلول های خونی هستند که در محل فعال شدن سلول های اندوتلیوم حاضر می شوند. گلیکوپروتئین های Ib و IIb/IIIa موجود در سطح این سلول های بدون هسته با مولکول های موجود در سطح سلول های اندوتلیوم در هم گیر کرده این امر خود می تواند در فعال شدن بیشتر سلول های اندوتلیوم دخیل باشد. مهار کردن این مولکول ها در پلاکت ها از نفوذ لکوسیت ها و هم چنین پدید آمدن آترواسکلروز در موش هایی که مبتلا به هیپرکلسترولمی هستند جلوگیری می نماید.

اهمیت تشکیل لخته (thrombosis) در بروز سندروم های کرونری حاد (شامل آنژین ناپایدار، انفارکتوس میوکارد بدون موج Q، انفارکتوس حاد با بالا رفتن قطعه ST و بسته شدن ناگهانی مجرای رگ کرونر پس از باز کردن درمانی آن) ثابت شده است. اعتقاد بر این است که فعال شدن پلاک آترومی و تشکیل یک لخته که مجرا را مسدود می سازد موجب بسته شدن حاد رگ و بروز انفارکتوس می شود. سرپوش موجود بر روی پلاک با افزایش فعالیت سلول های التهابی و تولید آنزیم های پروتئولیتیک تضعیف شده و هم چنین سلول های مرکزی در ضایعه فعال می شوند. این امر در نهایت موجب شکاف خوردن پلاک در این محل می گردد. هم چنین سلول های اندوتلیوم ممکن است به علت فشار جریان خون عبوری از کنار پلاک آترومی از روی آن کنده شوند. هم شکاف خوردن پلاک آترومی و هم کنده شدن سلول های اندوتلیوم از روی آن می تواند لایه زیر اندوتلیوم را در محل ضایعه در برابر عناصر موجود در خون قرار دهد.^[۱۴][۱۵]

هنگامی که پلاکت ها به دنبال این دو پدیده در برابر لایه زیر اندوتلیوم قرار می گیرند با واسطه گلیکوپروتئین های گروه Ib/IX/V به محل ضایعه می چسبند. فاکتور وون ویلبراند (von Willebrand) به میزان زیادی موجب تشدید این روند می شود. پلاکت ها به دنبال چسبیدن به لایه زیر اندوتلیوم و آزاد شدن ترکیبات متعددی از جمله آدنوزین دی نوکلئوتید فسفات (ADP)، سروتونین (Serotonin)، ترومبوگزان (Thromboxan)، ترومبوسپاندین (Thrombospondin) و فیبرینوژن (Firbrinogen) به محیط اطراف ضایعه فعال می شوند. ترومبین (Thrombin) و کلاژن از فعال کننده های قوی پلاکت و ترومبوگزان، سروتونین (Serotonin)، وازوپرسین (Vasopressin)، ADP، فاکتور فعال کننده پلاکتی (Platelet-activating factor) و اپینفرین (Epinephrine) از فعال کننده های ضعیف این سلول ها به شمار می روند. بر روی سطح پلاکت ها گیرنده هایی وجود دارد که با چسبیدن ترکیبات فوق به آن ها پدیده چسبیدن پلاکت ها به دیواره رگ و اتصال آن ها به یکدیگر گسترش می یابد. از آن جمله می توان به گیرنده ای به نام گلیکوپروتئین IIb/IIIa (GP IIB/IIa) اشاره کرد.^[۱۶][۱۷]

گیرنده GP IIb/IIIa به خانواده اینتگرین ها (Integrin) تعلق دارد که از گلیکوپروتئین های موجود در روی غشاء سلول ها به شمار آمده و به توسط آن ها سلول ها به ترکیبات مختلف و یا به سایر سلول ها می چسبند. هر پلاکت در گردش خون دارای 50000 تا 80000 گیرنده GP IIb/IIIa است که بیشتر آن ها در سطح سلول پراکنده شده و تعداد کمی به عنوان ذخیره در داخل پلاکت جای گرفته اند. اهمیت وجود و عملکرد صحیح این گیرنده برای اولین بار در بیماران مبتلا به ضعف پلاکتی گلانزمن (Glanzmann’s thromboasthenia) مورد توجه قرار گرفت. با آن که فیبرینوژن مولکول اصلی پیوندی با این گیرنده می باشد اما فیبرونکتین (Fibronectin)، ویترونکتین (Vitronectin) و فاکتور وون ویلبراند (von Willebrand) از ترکیبات دیگری هستند که از این گیرنده به عنوان محل اتصال به پلاکت استفاده می کنند. این گیرنده در حالت استراحت هیچ تمایلی به اتصال به فیبرینوژن ندارد. ترکیباتی که قادرند پلاکت ها را فعال نمایند از راه یک پیام از "درون به بیرون" (Inside-to-outside signal) تغییری در ساختار گیرنده GP IIb/IIIa پدید می آورند که به دنبال آن امکان چسبیدن فیبرینوژن به این گیرنده فراهم می آید و در واقع به واسطه آن ها این گیرنده فعال می شود. به این شکل مولکول فیبرینوژن به صورت پلی میان پلاکت ها عمل نموده و موجب تشکیل شبکه در هم بافته ای از پلاکت ها و یا به عبارت دیگر تجمع یافتن پلاکت ها می گردد. برعکس، با اتصال فیبرینوژن و فاکتور وون ویلبراند به این گیرنده یک پیام از "بیرون به داخل" (Outside-to-inside signal) پدید می آید که موجب تغییر در میزان سیال بودن غشای پلاکت، تغییر شکل توبول ها و اسکلت سلولی، جریان یافتن و به کار گیری کلسیم داخل سلولی و تولید گیرنده های جدید بر روی سطح پلاکت می گردد. باید اشاره کرد که ترومبین میزان تظاهر گیرنده GP IIb/IIIa را در سطح پلاکت تا 50 در صد افزایش می دهد. بر عکس کمی سطح فیبرینوژن در پلاسما، می تواند اثر ضد لخته ای مهار کننده های این گیرنده را تشدید نماید چرا که نبود فیبرینوژن کافی از فعال شدن این گیرنده به میزان کافی جلوگیری می کند. این روند رابطه میان گیرنده GP IIB/IIIa با سایر عملکردهای مهم پلاکت ها از جمله تخلیه محتویات گرانول های درون پلاکت (که خود حاوی ترکیبات فعال کننده پلاکتی هستند) را بر قرار می سازد. بدون در نظر گرفتن محرک اولیه ای که موجب فعال شدن پلاکت ها می گردد مسیر انتهایی مشترک در تشکیل و گسترش لخته در محل ضایعه آترواسکلروتیک به واسطه همین گیرنده GP IIB/IIIa صورت می پذیرد.^[۱۸][۱۹]

اگر چه رابطه پلاکت با لخته مانند رابطه لکوسیت با التهاب است اما باید اشاره کرد پلاکت ها و لکوسیت ها با یکدیگر رابطه تنگاتنگی داشته و بر فعالیت هم موثرند. تا چند سال گذشته نقش پلاکت ها در سازماندهی روند التهاب شناخته نشده بود. در سال 1988 مشخص شد لیگاند CD 40 (CD 40 ligand) که از پلاکت ها آزاد می شود به صورت مستقیم روند التهاب را در رگ ها آغاز می نماید. با این کشف مشخص گردید که پلاکت ها نه تنها در عمل انعقاد و حفظ خون شرکت می کنند بلکه با وجود ترکیباتی در ساختار خود دارای نقش عمده ای در بروز پدیده التهاب می باشند. پلاکت ها عامل تولید 90 درصد از لیگاند CD 40 در بدن به شمار می روند. جدول 1 تعدادی از ترکیبات القاء و تعدیل کننده التهاب را که در پلاکت ها یافت می شود، نشان می‌دهد.^{[۲۰][۲۱][۲۲]}

[ویرایش] ترکیبات القاء و تعدیل کننده التهاب موجود در پلاکت ها

• Nitric Oxide
• Thrombospondin
• Trasforming growth factor-ß
• CD 154 (CD40 ligand)
• Platelet factor 4
• Platelet-derived growth factor
• Thromboxane A2
• Serotonin
• Adenosine
• P-selectin
• Interleukin precursers

اگرچه عملکرد پلاکت ها در زمان شکاف خوردن پلاک آترومی و یا کنده شدن سلول اندوتلیوم از روی پلاک ، یک روند فیزیولوژیک در کنترل خونریزی و ترمیم به شمار می آید اما گسترش و تشدید این روند می تواند با گسترش لخته تشکیل شده و بسته شدن مجرای رگ به بروز انفارکتوس میوکارد، سندروم های حاد کرونری و یا ایسکمی مغز منجر شود. هم چنین به نظر می رسد پلاکت ها با واسطه عملکرد خود در روند ایجاد پاسخ های التهابی در بروز پدیده آترواسکلروز نقش مهمی ایفا می کنند.^[۲۳][۲۴] از این رو با مهار کردن فعالیت های انعقادی و التهابی پلاکت ها می توان از بروز آترواسکلروز و سندروم های حاد کرونری و ایسکمی های مغزی و یا ایسکمی در بافت های دیگر پیشگیری نمود.

[ویرایش] جستارهای وابسته

• بیماری شریانهای کرونری

[ویرایش] پیوند به بیرون

• وب‌گاه جامعه بین المللی آترواسکلروسیس
• ژورنال آترواسکلروسیس چاپ Elsevier
• تعریف آترواسکلروسیس بر اساس وب‌گاه NIH

[ویرایش] منابع

‎