Air Canada Flight 143

Fra Wikipedia, den frie encyklopedi

Koordinater: 50°37′44″ N 97°02′38″ V

Air Canada Flight 143 var et passasjerfly fra Air Canada som var involvert i en nestenulykke. 23. juli 1983 gikk flyet av typen Boeing 767-233, Air Canada Flight 143, tom for drivstoff i 12 km (41 000 fot) høyde, rundt halvveis i flyturen fra Montreal til Edmonton i Canada. Mannskapet greide å glidefly flyet og foreta en vellykket nødlanding på Gimli Industrial Park Airport, en tidligere flystasjon ved Gimli i Manitoba.

Den påfølgende etterforskningen avslørte regelbrudd hos Air Canada og en serie menneskelige feil som tilsammen greide å omgå de innebygde sikkerhetsordningene, noe som lurte Kaptein Robert Pearson til å akseptere et passasjerfly som aldri skulle flydd. I tillegg ble den nødvendig drivstoffmengden feilberegnet på grunn av misforståelse av det nylig innførte metriske system.

Innhold 1 Historie 1.1 Tom for drivstoff 1.2 Landingen på Gimli 2 Etterforskningen 2.1 Drivstoffindikator-systemet 2.2 Fylling av drivstoff 3 Etterspillet 4 Lignende hendelser 5 Litteratur 6 Eksterne lenker 7 Referanser

[rediger] Historie

22. juli 1983, dagen før flyturen, fløy Air Canadas Boeing 767, med registreringsnummer C-GAUN, fra Toronto til Edmonton der det gjennomgikk en rutineundersøkelse. Neste dag fløy det til Montreal. Etter et bytte av mannskap tok flyet av fra Montreal som Flight 143 på en rundtur via Ottawa til Edmonton med kaptein Robert (Bob) Pearson og styrmann Maurice Quintal bak spakene.

[rediger] Tom for drivstoff

Over Red Lake i Ontario i en høyde av 12 500 m (41 000 fot) pep varselsystemet fire ganger og indikerte et problem med drivstofftrykket på venstre side. Pilotene antok at drivstoffpumpen hadde sviktet og skrudde denne av. Drivstofftankene ligger over motorene, så gravitasjonen ville uansett tilføre drivstoff til motorene uten pumpen. Datamaskinen ombord indikerte at det fremdeles var mer enn nok drivstoff, men dette var basert på en feilaktig beregning. Rett etterpå gikk alarmen på drivstrofftrykkmåler nummer to, og pilotene bestemte seg for å endre kurs til Winnipeg. Sekunder senere stoppet venstre motor og de forberedte seg på å lande med en motor.

Mens de forsøkte å starte motoren igjen samtidig som de kommunisere med flygelederne i Winnipeg om en nødlanding, gikk varselet igjen, denne gangen med en lang «bong»-lyd som ingen av de kunne huske å ha hørt før. Dette var lyden som indikerte at alle motorene hadde stoppet, en hendelse pilotene ikke hadde gjennomgått i simulator^[1]. Sekunder sendere ble alt stille i cockpiten da høyre motor også stoppet, og strømmen gikk i hele flyet. På grunn av den planlagt omdirigeringen til Winnipeg var pilotene allerede i ferd med å gå ned til 28 000 fot da flyet gikk tomt for drivstoff.

Jetmotorene genererer elektrisitet til flyet, og Boeing 767 var et av de første passasjerfly til å ta i bruk elektroniske flyinstrumenter (EFIS), noe som var avhengig av elektrisitet for å fungere. Med begge motorene ute av drift stoppet de elektroniske instrumentene å fungere, og bare noen få og enkle, batteridrevne, analoge reserveinstrumenter fungerte. Mens nødinstrumentene gir pilotene nok informasjon til å lande flyet, fungerte blant annet ikke instrumentet som viser synk- og stigningshastighet, noe som ville ha gjort pilotene i stand til å se hvor fort de sank og derav avlede hvor langt de kunne glidefly.

Motorene tilfører også kraft til de hydrauliske systemene, og uten disse kan ikke et fly på denne størrelsen styres. Forvørig så er det i såpass moderne fly tatt høyde for tap av hydraulisk kraft, og en luftdrevet turbin, kalt Ram Air Turbine (RAT), kom automatisk ut på undersiden av flyet. I teorien ville flyets hastighet sørge for at denne propelldrevne generatoren tilførte nok strøm til det hydrauliske systemet til at flyet trygt kunne styres, selv om dette viste seg å være et problem under landingen. Dette fordi RAT-systemet genererer mer strøm jo mer luft som strømmer forbi turbinen.

[rediger] Landingen på Gimli

Pilotene søkte umiddelbart gjennom nødmanualen for å finne et avsnitt for å fly 767-en med begge motorene ute av drift, men et slikt avsnitt fantes ikke^[2]. Som et hell i uhellet var kaptein Pearson en erfaren glideflypilot. Dette gjorde at han var godt kjent med enkelte glideflygingsteknikker som nesten aldri er nødvendige å bruke for passasjerflypiloter. Han innså at for å minske nedstigningshastigheten så mye som mulig måtte de fly i en hastighet som ga det beste glidetallet. Glidetall er forholdet mellom det antall meter flyet beveger seg framover for hver meter det synker. Han fløy 767-flyet i 220 knop (407 km/t), som var det hastigheten han gjettet ga det beste glidetallet. Styrmann Maurice Quintal begynte å jobbe med beregne om de kunne nå fram til Winnipeg. Han brukte den analoge høydemåleren for å beregne hvor fort de sank, mens han fikk den tilbakelagte avstanden fra flygelederne på bakken i Winnipeg, som målte dette ettersom flyet beveget seg på radarskjermen. Flyet hadde sunket 5 000 fot i løpet av 10 nautiske mil (1,5 km i løpet av 18,52 km), noe som ga et glidetall på rundt 12:1. Både flygelederne og Quintal kom fram til at Fligth 143 ikke kunne nå Winnipeg.

Da dette var blitt avklart valgte Quintal sin tidligere RCAF-flystasjon på Gimli som landingssted. Uten Quintals vitende hadde flystasjonen, siden Quintal hadde tjenestegjort der, tatt en av de parallelle rullebanene ut av drift, og denne ble nå brukt til billøp. I tillegg til dette var denne rullebanen denne dagen full av biler og campingbiler i forbindelse med en «familiedag», og et billøp var i gang på denne tidligere rullebanen.

Under innflygingen forsøkte pilotene å folde ut landingshjulene ved hjelp av tyngdekraften, men nesehjulet ville ikke låse seg i utfoldet stilling. I tillegg så forårsaket den stadig minkende hastigheten at turbinen produserte mindre strøm, noe som medførte at flyet ble stadig vanskeligere å styre. Ettersom de nærmet seg flyplassen ble det klart for pilotene at de var for høyt, og Pearson utførte en manøver som er kjent som en «forward slip» for å øke luftmotstanden og redusere høyden. Dette ga passasjerene en følelse av å stupe sidelengs mot bakken. Da Pearson utførte manøveren passerte flyet over en golfbane, og en passasjer utbrøt etter sigende «Christ. I can almost see what clubs they're using!»^[2]. En slik manøver blir ofte brukt av glidefly eller småfly, enten for å miste høyde raskt eller for å utføre en sidevindslanding. Så snart hjulene tok bakken bremset Pearson så kraftig at flere av flyets dekk punkterte. Nesehjulet som ikke var i låst stilling brøt sammen og ble presset inn i flyskroget igjen, noe som fikk flyets nese til å skrape langs bakken. Flyet stoppet bare noen få hundre meter fra en gruppe familier som var samlet på enden av rullebanen.

Ingen av de 61 passasjerne i flyet ble skadet under landingen, selv om enkelte fikk småskader under evakueringen via den bakre nødsklien. Den bakre delen av flyskroget var høyere oppe enn vanlig på grunn av nesehjulets kollaps, og sklien sto derfor i en brattere vinkel enn vanlig. En mindre brann i neseseksjonen ble raskt slukket av deltakere og støttemannskap til billøpet, som kom springende over til flyet med brannslukningsutstyr, og de skadde ble tatt hånd om av en lege som hadde stått klar til å ta av på den andre rullebanen som fremdeles var i bruk av Air Cadet Gliding Center flying club og fallskjermhoppere.

Flymekanikere ble sendt fra flyplassen i Winnipeg, men tilfeldigvis, og ganske ironisk, gikk varebilen deres tom for drivstoff på vei til Gimli, slik at de var strandet^[2].

[rediger] Etterforskningen

Air Canada satte umiddelbart i gang med å etterforske hendelsen, og konkluderte med at ulykken var pilotene og mekanikernes feil. Hendelsen ble også påfølgende etterforsket av forløperen til dagens Transportation Safety Board of Canada, som konkluderte med at ledelsen i Air Canada var ansvarlige for «bedrifts- og utstyrsmessige mangler», og rapporten roste pilotene og mannskapet på flyet for deres «prefessionalitet og dyktighet»^[1]. De bemerket også at Air Canada «... forsømte å tydelig å spesifisere ansvarsforholdet for å beregne drivstoffmengden i en uregelmessig situasjon»^[1], og sa at flyselskapet hadde unnlatt å omfordele oppgaven med å sjekke drivstoffmengden, noe som i tidligere fly med et mannskap på 3 i cockpiten hadde vært flyteknikerens ansvar.

[rediger] Drivstoffindikator-systemet

Informasjon om mengden drivstoff i tankene på en Boeing 767 blir beregnet av drivstoffindikator-systemet (på engelsk: Fuel Quantity Indicator System eller FQIS) og vises på målere i cockpiten. FQIS på det aktuelle flyet besto av en dobbel prosessoroverføringskanal som uavhengig av hverandre beregnet drivstoffmengden og som så dobbelkontrollerte med hverandre. I tilfelle en av disse overføringskanelene sviktet kunne den andre kjøre separat, men under disse forholdene var det påkrevd å dobbelsjekke drivstoffmengden manuelt med en målepinne før avgang. Dersom begge kanalene sviktet ville det ikke være noen drivstoffindikator i cockpiten og flyet ble av den grunn regnet som ikke-flyvedyktig.

Etter å ha funnet uregelmessigheter ved det samme systemet på andre 767-fly utstedte Boeing en vedlikeholdsbulletin for å utføre en rutinesjekk av systemet. En flymekaniker i Edmonton utførte dette da flyet ankom fra Toronto etter en problemfri flytur dagen før hendelsen. Det var under denne inspeksjonen at drivstoffindikator-systemet sviktet fullstendig og drivstoffmålerne i cockpiten sluttet å virke. Denne flymekanikeren hadde sett det samme problemet tidligere samme måned da det samme flyet hadde ankommet, igjen fra Toronto, med en svikt i samme system. Den gangen hadde han funnet ut at han kunne få drivstoffindikatoren i cockpiten til å virke igjen ved å koble ut sikringen. Dette koblet ut den ene overføringskanalen, og etterlot kun én overføringskanal virksom. På grunn av mangel på reservedeler utførte mekanikeren denne midlertidige rettelsen ved hjelp av å koble ut og merke sikringen med gul vedlikeholdstape for å unngå at sikringen ble skrudd på igjen. Mekanikeren anmerket dette i vedlikeholdsloggen, men noterte ikke grunnen til dette.

Hendelsesdagen fløy 767-en fra Edmonton til Montreal. Før avgang informerte flymekanikeren piloten om problemet og bekreftet at drivstofftankene måtte sjekkes med en målepinne. Ved en misforståelse trodde forøvrig piloten at flyet hadde blitt flydd fra Toronto med denne feilen den foregående ettermiddag. Flyturen skjedde uten hendelser av noe slag, og drivstoff-indikatorene fungerte som de skulle på den ene overføringskanalen.

Etter ankomst i Montreal var det bytte av mannskap for tilbaketuren til Edmonton. Den avtroppende piloten informerte kaptein Pearson og styrmann Quintal om problemet med drivstoffindikator-systemet og videreførte den feilaktige informasjonen om at flyet dagen i forveien hadde flydd problemfritt med dette problemet. Ved en videre misforståelse trodde kaptein Pearson at han også ble fortalt at systemet hadde vært helt ute av drift siden da.

Mens flyet ble forberedt for returen til Edmonton, bestemte en mekaniker seg for å undersøke problemet med drivstoffindikstor-systemet. For å teste systemet koblet han inn igjen den andre kanalen, noe som medførte at drivstoffindikatorene i cockpiten sluttet å virke. Han ble da tilkalt for foreta en måling av drivstoffmengden i tankene med en målepinne. På grunn av denne distraksjonen glemte han å koble ut overføringskanalen igjen, og etterlot vedlikeholdstapen på sikringen (some tilslørte at sikringen ikke lenger var koblet ut). Drivstoffindikator-systemet var nå fullstendig ute av drift og drivstoffindikatorene i cockpiten virket ikke lenger.

Vedlikeholdsloggen ble oppdatert, inkludert følgende anførsel: «SERVICE CHK – FOUND FUEL QTY IND BLANK – FUEL QTY #2 C/B PULLED & TAGGED...»^[3]. Dette betyr at drivstoffindikatorene i cockpiten var blanke og at den andre FQIS-kanalen ble utkoblet, men gjør det ikke klart at det sistnevnte fikset det førstnevnte.

Da kaptein Pearson kom inn i cockpiten så han det han forventet å se – ikke-fungerende drivstoffmålere og en merket sikring. Han gikk deretter igjennom flyets manuel og fant Minimum Equipment List (MEL) – en kategorisert liste over instrumenter og utstyr på flyet som brukes for å finne ut hva som må være operativt for at flyet skal regnes for flyvedyktig – som fortalte ham at flyet ikke var regnet som flygedyktig uten aktive drivstoffmålere. Forøvrig så var flytypen 767 fremdeles svært ny, og det aktuelle flyet hadde sin jomfrutur i september 1981. Flyet, med kjennetegn C-GAUN, var det 47. Boeing 767 som kom av samlebåndet hos Boeing, og hadde blitt levert til Air Canada mindre enn 4 måneder tidligere^[4]. I dette tidsrommet hadde MEL-en allerede blitt endret 55 ganger, og enkelte sider var fremdeles tomme i påvente av at prosedyrer skulle utvikles. Som følge av dette hadde det blitt vanlig for flyavganger å bli autorisert for flygning av vedlikeholdspersonell. I tillegg til alle disse misforståelsene, så ble feiloppfatningen kapteinen hadde av tilstanden flyet hadde fløyet under siden gårsdagen forsterket av at han underskrev vedlikeholdsloggen til fordel for å se gjennom MEL-listen.

[rediger] Fylling av drivstoff

Hendelsen skjedde midt i en periode der Canada holdt på med å konvertere til det metriske system. Som en del av denne prosessen var de nye 767ene som Air Canada gikk til innkjøp av de første til å bli kalibrert for dette nye systemet ved å bruke liter og kilogram istedenfor gallons og pund. Alle de andre flyene ble fremdeles betjent ved hjelp av det engelske målesystemet. For turen til Edmonton hadde piloten beregnet et drivstoffbehov på 22 300 kg. En sjekk med målepinne indikerte at det allerede var 7 68 liter i tankene. For å beregne hvor mye drivstoff som måtte fylles på hadde mannskapet trengt å konvertere mengden i tankene til kilogram, trekke dette fra 22 300, og konvertere dette tilbake til volum igjen. Dette var en oppgave som tidligere var forbeholdt flyteknikeren, men Boeing 767 var det første i en ny generasjon passasjerfly som skulle flys av et mannskap på kun 2 i cockpiten (uten flytekniker).

En liter jetdrivstoff veier 0,803 kg, så den riktige formelen ville vært:

7 682 liter × 0,803 = 6 169 kg
22 300 kg - 6 169 kg = 16 131 kg
16 131 kg / 0,803 = 20 163 liter

Forøvrig så kom bakkemannskapet og flybesetningen fram til en feil konverteringsfaktor på 1,77, noe som er vekten på en liter drivstoff i pund. Dette var den konverteringsfaktor som bakkemannskapet hadde på sine dokumenter og som alltid tidligere hadde blitt brukt for resten av flyselskapets flåte som var kalibrert for det engelske målesystemet. Deres beregninger medførte følgende regnestykke:

7 682 liter × 1,77 = 13 597 "kg"
22 300 kg – 13 597 "kg" = 8 703 "kg"
8 703 "kg" / 1,77 = 4 916 litres

Istedenfor 22 300 kg med drivstoff hadde kun med seg 22 300 pund eller litt over 10 000 kg – noe som var mindre enn halvparten av den nødvendige drivstoffmengden for flyturen. Siden kapteinen var klar over problemet med FQISen dobbelsjekket han beregningene, men benyttet seg av samme feilaktige konverteringsfaktor. Det eneste han gjorde var å dobbelsjekke aritmetikken, noe som nødvendigvis førte til samme resultat.

Flycomputeren (på engelsk: «Flight Management Computer» eller FMC) måler drivstofforbuket, noe som gir mannskapet anledning til å følge med på drivstofforbruket i løpet av flyturen. Dette blir normalt oppdatert av FQIS-systemet, men ved fravær av dette kan det oppdateres manuelt. Da kapteinen trodde at han hadde 22 300 kg med drivstoff ombord, la han dette inn i systemet.

Siden flycomputeren ble nullstilt under mellomlandingen i Ottawa sørget kapteinen for at tankenes drivstoffmengde ble manuelt målt. Under omregningen til kilogram ble den samme feilaktige konverteringsfaktoren brukt. Kapteinen trodde derfor ved avgang at flyet hadde 20 400 kg med drivstoff, selv om de i realiteten hadde under halvparten av den mengden de trengte.

[rediger] Etterspillet

Det har blitt rapportert at etter Air Canadas interne etterforskning ble kaptein Pearson degradert for 6 måneder, og første styrmannen ble suspendert i 2 uker. 3 vedlikeholdsarbeidere ble også suspendert^[5]. Forøvrig så fortsatte begge pilotene å jobbe for Air Canada, og i 1985 ble begge tildelt de første eksemplarene noensinne av Fédération Aéronautique Internationale sin diplom for fremragende flygerekspertise^[6]. Pearson pensjonerte seg i 1993^[7].

Flyet, C-GAUN, ble reparert på Gimli, og fløy videre 2 dager senere. Flyet fortsatte å være i drift for Air Canada fram til nesten et kvart århundre senere. Det foretok sin siste ruteflygning 1. januar 2008 da det fløy fra Port-au-Prince på Haiti til Montreal i Canada.

24. januar 2008 foretok flyet sin siste flytur, AC7067, fra Montreal Dorval til Mojave Airport der det ble parkert for godt i ørkenen for å brukes til reservedeler.

Flight AC7067 ble fløyet av kaptein Jean-Marc Bélanger, en tidligere leder for Air Canadas Pilotforening, mens kaptein Robert Pearson og Maurice Quintal var ombord for å overvære flyturen fra Montreal to Californias Mojave Airport – flyets endelige hvilested. 3 av de opprinnelige flyvertinnene fra Flight 143 var også ombord.

[rediger] Lignende hendelser

• I 2000 landet Hapag-Lloyd Flight 3378 500 meter før rullebanen ved Vienna International Airport etter en glideflukt. Alle ombord overlevde, og igjen var årsaken villedende informasjon fra flycomputeren.
• I 2001 foretok et Flight 236 fra Air Transat en nødlanding på Azorene tom for drivstoff. Flyet, en Airbus A330-243, var etter sigende det første passasjerflyet med fulle elektroniske kontroller (såkalt fly-by-wire) i verden som foretok en vellykket nødlanding etter fullstendig motorsvikt.

[rediger] Litteratur

• Emergency, Crisis on the Flight Deck, Stanley Stewart, Airlife Publishing Ltd., 1992, ISBN 1 85310 348 9
• Freefall: From 41,000 feet to zero - a true story, William and Marilyn Hoffer, Simon & Schuster, 1989 ISBN 978-0671696894

[rediger] Eksterne lenker

• Gimli Glider write-up with links
• Falling from the Sky: Flight 174 hos Internet Movie Database-- TV movie loosely based on this event
• CBC Story and Video
• Photo of C-GAUN after the landing
• Pictures (airliners.net)
• GIMLI Detailed recollections on the Alt.Disasters.Aviation FAQ

[rediger] Referanser